湖北棗陽(yáng)藥品購(gòu)銷領(lǐng)域賄賂犯罪調(diào)查

黃萬(wàn)生

一、藥品采購(gòu)中商業(yè)賄賂犯罪的特點(diǎn)

1.涉案犯罪主體呈群體化趨勢(shì)，窩案串案增多。涉案主體集中為有處方權(quán)的醫(yī)師，犯罪群體化特征非常明顯。集體決策機(jī)制的建立，使個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)失去了單獨(dú)決策權(quán)，減少了單獨(dú)作案的幾率。藥商行賄方式也由過(guò)去重點(diǎn)打通某個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵人物而轉(zhuǎn)向多層次、多部門(mén)的普遍群體，導(dǎo)致犯罪群體化。在查處的案件中，醫(yī)院內(nèi)部科室負(fù)責(zé)人相互勾結(jié)，合伙作案；醫(yī)務(wù)人員與銷售商、代理商等內(nèi)外勾結(jié)，共同得利；醫(yī)師間相互攀比，心照不宣。如2009年2月的一天，藥商楊延德請(qǐng)棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院感染疾病科主任田松明及科室有關(guān)醫(yī)師吃飯，飯前田松明對(duì)醫(yī)師們講：“促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素”有回扣，各位醫(yī)生在臨床使用時(shí)能多開(kāi)些就多開(kāi)些。言意之下，授意醫(yī)師們?yōu)榱硕嗄没乜鄱_(kāi)“大處方”，只有醫(yī)師多用藥，藥商才能多賺錢(qián)，處方醫(yī)師才能多拿回扣款，形成醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)不是“對(duì)癥下藥”而是“對(duì)錢(qián)下藥”，什么藥品回扣高便開(kāi)什么藥，導(dǎo)致全科7名有處方權(quán)的醫(yī)師個(gè)個(gè)參戰(zhàn)，人人作案。

2.賄賂犯罪突出，作案環(huán)節(jié)集中。醫(yī)藥經(jīng)銷商通過(guò)提成、返點(diǎn)、回扣等手段，促使醫(yī)院、處方醫(yī)師多使用自己的藥品，即針對(duì)藥品使用權(quán)這一環(huán)節(jié)。而醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂所涉及的主要環(huán)節(jié)有三。一是藥品定價(jià)環(huán)節(jié)。通過(guò)對(duì)物價(jià)審批部門(mén)工作人員行賄，獲得虛高藥品的價(jià)格，即價(jià)格權(quán)。二是藥品的采購(gòu)環(huán)節(jié)。通過(guò)行賄，使自己的藥品能順利中標(biāo)，獲得藥品供貨權(quán)。三是臨床環(huán)節(jié)。

3.作案手段隱蔽，賄賂手法有所翻新。盡管以收感謝費(fèi)、吃回扣為借口而行受賄之實(shí)早已成為醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)中心照不宣的潛規(guī)則，但在具體的運(yùn)作中，賄賂雙方往往會(huì)采取相對(duì)隱蔽的方式。一是明碼實(shí)價(jià)，先由藥商與科室主任溝通，確定使用每單位藥品的回扣金額。二是單線聯(lián)系，在確定回扣金額的基礎(chǔ)上，由科室主任安排一名信得過(guò)的醫(yī)師為統(tǒng)方人，與藥商建立單線聯(lián)系，負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)、核實(shí)每月科室各醫(yī)師使用的藥品，并報(bào)藥商確認(rèn)。三是藥商兌現(xiàn)回扣款：（1）現(xiàn)金兌現(xiàn)。選擇在非公共場(chǎng)所、非工作時(shí)間、以現(xiàn)金方式進(jìn)行操作，以掩人耳目；（2）通過(guò)銀行卡匯款，你知我知，不易暴露，達(dá)到不法目的；（3）兌現(xiàn)醫(yī)師回扣款時(shí)間為每月一次，由統(tǒng)方人根據(jù)每位醫(yī)師當(dāng)月臨床使用數(shù)量?jī)陡?，單?dú)兌付，不集中付款，形成“一人行賄多人，多人受賄一人”的利益鏈條。

4.犯罪嫌疑人膽大妄為，作案持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、次數(shù)多、金額大。賄賂雙方建立的都是“細(xì)水長(zhǎng)流”的合作關(guān)系，行賄人長(zhǎng)期、多次給受賄人賄賂，金額根據(jù)用藥量每次從數(shù)千元到數(shù)萬(wàn)元不等，受賄人則利用處方權(quán)在臨床上多使用行賄人的藥品。2009年3月至2012年3月期間，楊延德、王明浩在向棗陽(yáng)市第一人民醫(yī)院銷售藥品過(guò)程中，違反國(guó)家規(guī)定，先后40次向該院張治學(xué)、田松明、王世萍等醫(yī)師行賄總計(jì)51萬(wàn)余元。

5.行賄人肆無(wú)忌憚，利益得到最大化。行賄人只要把科室主任、有處方權(quán)醫(yī)師等關(guān)鍵人員控制住，就能壟斷藥品的供應(yīng)權(quán)，獲得利益最大化。如2010年9月至2012年4月，王世萍受藥商王明浩的委托，利用擔(dān)任藥劑科中心藥房組長(zhǎng)的職務(wù)便利，為王明浩多銷售藥品提供信息，便于其及時(shí)調(diào)配藥品，以免藥品供應(yīng)斷檔影響生意，同時(shí)，在科室領(lǐng)藥時(shí)盡量安排多領(lǐng)他的藥品。期間王明浩在該醫(yī)院銷售藥品1938萬(wàn)余元，為了表示感謝，王明浩先后五次向王世萍的銀行卡匯款2.21萬(wàn)元。

二、藥品采購(gòu)中商業(yè)賄賂犯罪的原因

對(duì)于醫(yī)藥回扣，盡管衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取各種措施，重拳出擊進(jìn)行整治，但收效甚微，不能從根本上遏制醫(yī)藥商業(yè)賄賂。其中原因，可歸納為以下五個(gè)方面。

1.惡性競(jìng)爭(zhēng)，為賄賂提供動(dòng)力。目前，全國(guó)有醫(yī)院1.7萬(wàn)余家，藥品生產(chǎn)企業(yè)卻有7000余家，藥業(yè)流通銷售公司數(shù)萬(wàn)家，醫(yī)藥代表200多萬(wàn)人，隊(duì)伍遍布中國(guó)，導(dǎo)致醫(yī)藥行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)無(wú)序、畸形發(fā)展。作為醫(yī)藥經(jīng)銷商、企業(yè)必然追求利益最大化，通過(guò)給醫(yī)生回扣，讓醫(yī)生幫助多銷售醫(yī)藥產(chǎn)品、以回扣促銷售，從而帶來(lái)高利潤(rùn)、高收益。處方醫(yī)師認(rèn)為藥品價(jià)格中實(shí)際包含了“促銷成本”，從出廠就是虛高的，回扣既不損害醫(yī)院的利益，又不損害患者的利益，只不過(guò)是和藥商分成，如果不收回扣，就讓藥商白白得了好處，因此沒(méi)有必要讓醫(yī)藥代表獨(dú)吞好處。醫(yī)藥代表也認(rèn)為，公司要求給，醫(yī)生愿意要，自己有任務(wù)，所以身不由己?；谌嚼骝?qū)使，加上市場(chǎng)的無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)，便催生了醫(yī)藥回扣。

2.高額利潤(rùn)，為賄賂支撐成本。藥品價(jià)格降不下來(lái)，主要問(wèn)題在定價(jià)機(jī)制上。目前，藥品的定價(jià)體系是政府定價(jià)、政府指導(dǎo)價(jià)、市場(chǎng)價(jià)并行，國(guó)管藥由中央政府物價(jià)部門(mén)制定最高零售價(jià)，省管藥由省政府物價(jià)部門(mén)制定最高零售價(jià)，其他藥品由企業(yè)自行定價(jià)。而政府定價(jià)藥品的種類只占市場(chǎng)流通藥品總數(shù)的不到20%，80%的藥品都是由企業(yè)自主定價(jià)，這就給醫(yī)藥生產(chǎn)廠家提供了極大的利潤(rùn)空間。如“促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素”這種藥品，出廠價(jià)為6元/支，銷售給該院為19元/支，藥商利潤(rùn)空間高達(dá)217%。藥商竟然按每使用一支付5元的回扣款，把近39%的利潤(rùn)作為賄賂款賄賂相關(guān)人員。楊延德曾交代：我要是不給醫(yī)生藥品回扣，醫(yī)生就不會(huì)給病人開(kāi)我銷售的藥品，我就賺不到錢(qián)，2010年7月藥品回扣款給的不及時(shí)，他們就把我銷售的藥停用了，等到我給了回扣款后醫(yī)師才使用。

3.體制缺陷，為賄賂提供土壤。目前我國(guó)醫(yī)療制度的特點(diǎn)是醫(yī)藥合一、以藥養(yǎng)醫(yī)、醫(yī)藥不分家。醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要有三個(gè)部分：財(cái)政補(bǔ)貼、診療收入、藥品銷售收入。目前，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助不能及時(shí)到位，甚至不能兌現(xiàn)；醫(yī)院診療收費(fèi)低，收不抵支；醫(yī)院藥品銷售收入所占比重最高，達(dá)到50%以上，因此，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象在醫(yī)院普遍存在，藥品進(jìn)銷差價(jià)收入便成了醫(yī)院生存的基礎(chǔ)。醫(yī)藥企業(yè)也抓住了醫(yī)院的這一弱點(diǎn)，壓低廠商的出廠價(jià)，醫(yī)院以零售價(jià)順加15%賣(mài)給患者，這其中的進(jìn)銷差價(jià)便歸屬醫(yī)院。醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員的收入和獎(jiǎng)金與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益直接掛鉤，因此，醫(yī)院采購(gòu)高回扣的藥品，醫(yī)生開(kāi)大處方、開(kāi)貴重藥的現(xiàn)象便屢見(jiàn)不鮮了。藥品從出廠到患者手中，要經(jīng)過(guò)數(shù)道流通環(huán)節(jié)，在明線和暗線并存的流通過(guò)程中價(jià)格差距相當(dāng)大。明線是合法利潤(rùn)，暗線是醫(yī)藥回扣，正常流通環(huán)節(jié)都是層層剝利，更何況還存在醫(yī)藥回扣現(xiàn)象，然而，這些最后都是由患者埋單。

4.醫(yī)德失守，為賄賂提供缺口。在外人眼中收入頗豐的醫(yī)生，應(yīng)得薪水其實(shí)并不高。當(dāng)前公立醫(yī)院醫(yī)生的工資參照行政事業(yè)單位的工資，由政府人事部門(mén)確定。高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)的工作沒(méi)有帶來(lái)高額回報(bào)，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)價(jià)值、知識(shí)價(jià)值、風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值得不到充分、合理的體現(xiàn)，醫(yī)師中普遍存在心理上不平衡，導(dǎo)致部分醫(yī)師沖破醫(yī)德防線，以收受賄賂回扣滿足心理補(bǔ)償。處方醫(yī)師陳某某曾交代：我不認(rèn)識(shí)藥商，回扣款由科統(tǒng)方人發(fā)給處方醫(yī)師，藥商搞回扣主要想多賣(mài)藥，藥商不這樣搞，藥品銷量少藥商賺不到錢(qián)，我當(dāng)時(shí)想，平時(shí)在開(kāi)處方時(shí)幫忙用了他的藥品，人家都在拿回扣，你不拿別人會(huì)說(shuō)你，一時(shí)糊涂就收了錢(qián)。

5.監(jiān)督不力，為賄賂提供機(jī)會(huì)。目前藥品采購(gòu)模式屬于政府主導(dǎo)，網(wǎng)上采購(gòu)，醫(yī)院順加15%銷售。以湖北省為例，醫(yī)院只要在“湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)平臺(tái)”按掛網(wǎng)價(jià)集中采購(gòu)藥品即可，掛網(wǎng)價(jià)為最高限價(jià)，醫(yī)院對(duì)進(jìn)藥價(jià)格、選擇供貨公司有決定權(quán)。賄隨權(quán)集，為了使自己銷售的藥品能在醫(yī)院使用，銷售人員就以回扣的形式長(zhǎng)期賄送給相關(guān)人員金錢(qián)。而對(duì)相關(guān)人員的職務(wù)行為，醫(yī)院內(nèi)設(shè)紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)監(jiān)督制約力度不夠，許多監(jiān)督制約措施浮于紙面，流于形式，沒(méi)有剛性的執(zhí)行力和威懾力，根本得不到有效的貫徹落實(shí)。

三、藥品采購(gòu)中商業(yè)賄賂犯罪的預(yù)防對(duì)策

亡羊補(bǔ)牢，未為晚矣。西醫(yī)崇尚查清病因，革除病灶；中醫(yī)講究對(duì)癥下藥，標(biāo)本兼治。針對(duì)藥品采購(gòu)、使用領(lǐng)域中的賄賂犯罪，我認(rèn)為也應(yīng)借鑒中西醫(yī)療法，堅(jiān)持“打擊”和“預(yù)防”并舉，做到“兩手抓，兩手都要硬”。

1.加強(qiáng)警示教育，營(yíng)造廉潔氛圍。一般來(lái)說(shuō)，藥品經(jīng)銷商為了讓其產(chǎn)品進(jìn)入醫(yī)院，會(huì)把藥事委員會(huì)成員、藥劑科負(fù)責(zé)人、相關(guān)科室主任、處方醫(yī)師等重點(diǎn)人物作為公關(guān)對(duì)象，對(duì)這些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的廉潔風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施有效預(yù)防是從源頭上預(yù)防商業(yè)賄賂的關(guān)鍵。檢察機(jī)關(guān)可通過(guò)各種形式和渠道，為醫(yī)務(wù)人員解答有關(guān)法律問(wèn)題，幫助其增強(qiáng)法制意識(shí)；通過(guò)對(duì)有針對(duì)性的典型案例進(jìn)行剖析或者組織相關(guān)人員到警示教育基地、監(jiān)管場(chǎng)所、庭審現(xiàn)場(chǎng)等具體場(chǎng)所開(kāi)展警示教育，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的黨性修養(yǎng)、法制意識(shí)和廉潔自律意識(shí)。要針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)崗位，結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的特點(diǎn)和身邊的典型事例扶正祛邪，教育廣大醫(yī)務(wù)工作者廉潔行醫(yī)，自覺(jué)控制自己的欲望，抵制外界的誘惑。

2.理順?biāo)幤凡少?gòu)機(jī)制。醫(yī)院要遵循“網(wǎng)上采購(gòu)、兼顧特需、誠(chéng)實(shí)守信、合理用藥”的原則。一是嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)定》和《湖北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)實(shí)施細(xì)則》，實(shí)行藥品網(wǎng)上集中采購(gòu)。二是實(shí)行藥品集中配送制度，斬?cái)噌t(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品經(jīng)銷商之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，從源頭上防止藥品回扣的產(chǎn)生。三是掛網(wǎng)目錄外采購(gòu)藥品必須經(jīng)過(guò)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)確定，嚴(yán)禁采購(gòu)非中標(biāo)藥品。四是建立二次談判議價(jià)機(jī)制，醫(yī)院建立藥品采購(gòu)價(jià)格評(píng)估專家?guī)?，定期從中隨機(jī)抽取專家，掛網(wǎng)價(jià)內(nèi)開(kāi)展藥品采購(gòu)議價(jià)工作，與賣(mài)方以詢價(jià)方式對(duì)藥品進(jìn)行二次談判議價(jià)，確定藥品實(shí)際采購(gòu)價(jià)格。對(duì)藥品遴選、議價(jià)、交易、配送、結(jié)算等管理程序進(jìn)行規(guī)范，從而規(guī)范基本藥物采購(gòu)，達(dá)到降低藥品采購(gòu)價(jià)格，保證藥品采購(gòu)工作廉潔，有效遏制藥品采購(gòu)質(zhì)次價(jià)高和“回扣”等腐敗問(wèn)題。五是建立藥品采購(gòu)權(quán)、定價(jià)權(quán)、保管權(quán)“三權(quán)分離”相互制約的監(jiān)管機(jī)制。

3.完善用藥監(jiān)督機(jī)制。針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療體制尚難改革、醫(yī)療單位仍將作為藥品分銷終端市場(chǎng)主力軍的客觀實(shí)際，應(yīng)著重對(duì)醫(yī)院涉藥的重點(diǎn)崗位和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步健全和完善各項(xiàng)工作制度、廉政規(guī)定，規(guī)范用藥工作流程，實(shí)現(xiàn)用制度管人、管事、管物。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方開(kāi)具和藥品使用的規(guī)范化管理，提高處方質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，糾正為追求經(jīng)濟(jì)利益而濫用藥物的問(wèn)題，實(shí)行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、超常預(yù)警、處方點(diǎn)評(píng)等制度，杜絕藥品“大處方”。一是實(shí)行臨床醫(yī)生處方權(quán)限制制度。推行“不合理用藥問(wèn)詢制度”、“問(wèn)責(zé)制度”，成立由院長(zhǎng)以及藥學(xué)、醫(yī)療、護(hù)理、檢驗(yàn)、醫(yī)務(wù)、監(jiān)察、感染控制、信息統(tǒng)計(jì)等方面專家和管理人員組成的臨床用藥綜合評(píng)估委員會(huì)，對(duì)藥物使用情況進(jìn)行綜合評(píng)估，針對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)提出處理意見(jiàn)和改進(jìn)措施，對(duì)超常處方醫(yī)師提出警告、限制處方直至停止處方權(quán)；二是藥品停用制度。實(shí)行單品規(guī)用藥、醫(yī)師用藥、科室用藥的監(jiān)控預(yù)警制度，每月對(duì)前十位上升幅度超過(guò)50%的藥品列入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。

4.加大懲治力度，提高犯罪成本。一方面要加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)賄賂犯罪的上游如醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、銷售人員的行賄行為的打擊處罰力度，增大犯罪人的預(yù)期刑罰成本，使其通過(guò)犯罪成本和收益相比，無(wú)利可圖，減少此類犯罪發(fā)生的幾率；要以檢察機(jī)關(guān)行賄犯罪檔案查詢系統(tǒng)為依托，建立醫(yī)療產(chǎn)品市場(chǎng)廉潔準(zhǔn)入制度，將行賄犯罪檔案查詢作為醫(yī)療產(chǎn)品采購(gòu)招標(biāo)的必經(jīng)程序，把有行賄犯罪記錄的個(gè)人或單位列入“黑名單”，取消其在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與藥品、醫(yī)療器械招投標(biāo)等業(yè)務(wù)活動(dòng)的資格，最大限度地加大行賄人的違法成本及風(fēng)險(xiǎn)，從而在源頭上遏制商業(yè)賄賂行為發(fā)生；另一方面要加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員受賄行為的打擊處罰力度，增大犯罪人的機(jī)會(huì)成本、心理成本及懲罰等預(yù)期刑罰成本，使受賄成為高風(fēng)險(xiǎn)、高成本、無(wú)收益甚至負(fù)收益的行為。同時(shí)還可以震懾那些存在犯罪違法意圖的醫(yī)務(wù)人員，使其認(rèn)識(shí)到主觀上預(yù)期的犯罪違法“收益”與自己的犯罪違法成本不成正比，不會(huì)去實(shí)施違法行為，從而起到特殊預(yù)防的作用。

（作者單位：湖北省棗陽(yáng)市人民檢察院）