臨床用藥安全隱患的調(diào)查分析

周樂興

臨床用藥安全隱患的調(diào)查分析

周樂興

目的了解我院臨床用藥的現(xiàn)狀，分析用藥的合理性。方法對我院2012年9～12月份的歸檔病歷隨機抽取160份，進行用藥合理性分析。結(jié)果臨床不合理用藥現(xiàn)象較多，存在較大的醫(yī)療安全隱患。結(jié)論應(yīng)加強對臨床醫(yī)師的合理用藥知識培訓，促進臨床更加安全用藥。

病歷；安全隱患；合理用藥；培訓

近年來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展、人民保健意識、法律意識的增強，加上媒體的過度渲染，各家醫(yī)院不斷有醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。臨床不合理用藥不僅降低了醫(yī)療質(zhì)量，造成了社會資源的浪費，同時還可能給患者造成一定的傷害。為了更好的促進臨床合理用藥，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛，對我院歸檔病歷中用藥的合理性、安全性進行了回顧性調(diào)查，旨在了解臨床醫(yī)師的安全用藥狀況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2012年9～12月份歸檔病歷，根據(jù)隨機病歷，每月抽取40份，共抽查病歷數(shù)160份，基本覆蓋全部科室。

1.2方法 查閱歸檔病歷，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、衛(wèi)生部[2008]71號文件《關(guān)于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知》，以及藥品說明書等對藥物的應(yīng)用指征、選用原則、應(yīng)用方法、給藥途徑、療程用藥進行評價、分析。

2 結(jié)果

160份病歷中，用藥基本合理的有122份，占76.25%，存在不安全用藥隱患的有38份，占23.75%，主要是配伍不適宜和用法用量不當。結(jié)果見表1。

表1 38份存在不安全用藥的病歷統(tǒng)計

3 討論

3.1配伍不適宜仍是主要問題

3.1.1溶媒選擇不當 5%葡萄糖注射液200 ml+注射用泮托拉唑40 mg，靜脈滴注。注射用泮托拉唑的說明書中要求一次40～80 mg，臨用前將10 ml 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100～250 ml中稀釋后供靜脈滴注，禁止用其他溶劑或其他藥物溶解和稀釋。由于臨床醫(yī)師用書中多是對病選藥，并沒有強調(diào)藥物對溶媒的選擇，導致臨床醫(yī)師對溶媒使用較隨意。第七版藥理學中泮托拉唑在pH3.5～7.0中較穩(wěn)定[1]的錯誤闡述，也是部分臨床醫(yī)師選用葡萄糖注射液做溶媒的原因。泮托拉唑鈉為堿性化合物(pH 9.7～11.3)，在酸性環(huán)境中極不穩(wěn)定，容易變色，不宜用葡萄糖注射液稀釋后靜脈滴注[2]。

3.1.2存在配伍禁忌 如：20%脂肪乳注射液250 ml中加10%氯化鉀注射液10 ml。脂肪乳中不可將電解質(zhì)直接加入其中，有可能導致脂肪乳破乳或?qū)е轮灸邸?%葡萄糖注射液200 ml加氮熱清注射液20 ml，左氧氟沙星氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注。陳嘉報道[3]二者存在配伍禁忌，使用同一輸液器時，莫菲氏滴管中出現(xiàn)了乳白色混濁。必須聯(lián)合用藥時，二者之間需要加適宜的溶媒如5%的葡萄糖注射液50 ml以上沖管。其他中藥注射劑，如黃芪注射液、丹香注射液、穿心蓮注射液等，也存在與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用沒用適宜的溶媒?jīng)_管現(xiàn)象，特別值得注意。

3.1.3聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物不當 如：頭孢西丁聯(lián)合替硝唑。對于肝硬化腹水并感染患者，選用對革蘭氏陽性菌的抗菌性能弱，對革蘭氏陰性菌作用強的頭孢西丁是合理的。頭孢西丁對大腸桿菌、克雷白氏菌、流感嗜血桿菌、淋球菌、奇異變形桿菌、吲哚陽性變形桿菌等有抗菌作用，對厭氧菌如消化球菌、消化鏈球菌、擬桿菌(包括脆弱擬桿菌)亦有良好的作用，再加用抗厭氧菌的替硝唑?qū)崯o必要。

3.2用法用量不當

3.2.1呋塞米注射液40 mg，靜脈注射；5%葡萄糖注射液250 ml+復方甘草酸苷針80 mg，靜脈注射。護士在執(zhí)行此醫(yī)囑過程中，多先輸注葡萄液組液體時，把呋塞米注射液通過頭皮針或輸液器莫菲氏滴管靜脈注射。由于呋塞米為加堿制成的鈉鹽注射液，堿性較高，如果護士采用莫菲氏滴管靜脈注射時，可能導致與不適宜的葡萄糖注射液混合，出現(xiàn)安全隱患。

3.2.2抗菌藥物給藥次數(shù)不當。如：5%葡萄糖250 ml+注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注1次/d。注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉為時間依賴型抗菌藥物，應(yīng)每8～12 h給藥一次。

3.2.3用法不當。如注射用奧美拉唑40 mg，靜脈注射。本院使用的奧美拉唑，需要使用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液100 ml稀釋后在20～30 min內(nèi)進行靜脈滴注。如果用10 ml溶媒溶解后進行靜脈注射，可因溶液pH在11左右，呈強堿性，對血管產(chǎn)生刺激性。注射用泮托拉唑也是靜脈滴注用品，也不適宜用過少的溶媒稀釋后進行靜脈注射。

3.3選藥不當。肝硬化腹水患者，曾有磺胺過敏史，用注射用布美他尼進行利尿降腹水治療。布美他尼與磺胺類藥物具有交叉過敏反應(yīng)，即對磺胺藥過敏者也有可能對布美他尼產(chǎn)生過敏反應(yīng)。為了保證醫(yī)療安全，最好選用與磺胺類不具交叉過敏反應(yīng)的依他尼酸進行利尿。如確須使用布美他尼等利尿劑時，要加強對患者用藥過程的巡視，并制訂過敏反應(yīng)的防治預案。其他如甲狀腺功能不良、具有精神病史、癲閑病史的乙肝、丙肝患者，選用干擾素治療；乙肝罹患糖尿病患者使用磺酰脲類降糖藥等，皆不適宜。

3.4用藥時間不當 5%葡萄糖注射液200 ml+氟脲嘧啶注射液0.75 g靜脈滴注；5%葡萄糖 注射液250 ml+注射用卡鉑300 mg靜脈滴注；昂丹司瓊氯化鈉注射液50 ml，靜脈滴注?；熕幬镎T發(fā)惡心嘔吐的機制非常復雜，多數(shù)研究者認為大多數(shù)細胞毒藥物均可刺激胃腸道黏膜，引起黏膜損傷，導致從胃到回腸黏膜上的嗜鉻細胞釋放5-羥色胺(5-HT)，與5-HT3受體結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動，由迷走傳入神經(jīng)傳入嘔吐中樞導致嘔吐[4]。 因此及早使用5-HT3受體阻滯劑可有效的預防化療藥物引起的嘔吐。即在化療前15 min、化療后4 h各注射一次昂丹司瓊，比化療后再使用昂丹司瓊抗惡心嘔吐效果要好，同時也有助于減輕患者心理性惡心的發(fā)生。

4 結(jié)束語

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病歷中存在諸多的用藥不適當，不僅存在安全隱患，而且極易造成醫(yī)療糾紛。因此每位醫(yī)務(wù)人員都要加強責任心，學習藥學知識，盡可能避免不適宜用藥。應(yīng)做到：正確診斷病情，制訂合適的給藥方案；藥物品種的選擇及用法用量、給藥時間、療程等均應(yīng)參考藥品說明書或中華人民共和國藥典臨床用藥須知等相關(guān)資料，并按照病情變化及時調(diào)整。重視藥物的配伍禁忌，盡量減少聯(lián)合用藥，對發(fā)生的藥物不良反應(yīng)要及時處理。臨床藥師從本專業(yè)的角度出發(fā)，結(jié)合患者的實際情況，對臨床用藥情況多進行調(diào)查，配合醫(yī)院對醫(yī)生用藥知識進行培訓，并做好藥品臨床應(yīng)用中的預警工作。同時臨床藥師要多跟隨臨床醫(yī)師學習臨床思維，不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平和臨床實踐能力，將工作重心轉(zhuǎn)移到“以合理用藥為中心”的臨床藥學服務(wù)上來，確保臨床用藥更加安全。

[1] 楊寶峰.藥理學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:326.

[2] 賀競敏，楊為群，譚麗萍. 注射用泮托拉唑鈉使用過程中質(zhì)量穩(wěn)定性的探討.藥物分析雜志，2011，31(7):1372-1375.

[3] 陳嘉.痰熱清與左氧氟沙星存在配伍禁忌.山東醫(yī)藥,2009，49(19):61.

[4] 林千鶴子,韓少良. 抗癌藥物毒副反應(yīng)的對策. 日本醫(yī)學介紹,2001,22(11)：491-493.

453000 新鄉(xiāng)市傳染病醫(yī)院