肺動(dòng)脈栓塞致死23例法醫(yī)學(xué)分析

胡東陽，黃 雷，侯一丁，劉雙高，黃 翠，李 琦，成建定，唐雙柏

（1.南陽市中級(jí)人民法院，河南 南陽 473000；2.中山大學(xué) 中山醫(yī)學(xué)院 法醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州 510080；3.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院附屬第157醫(yī)院，廣東 廣州 510510；4.黃山市中醫(yī)院，安徽 黃山 245000）

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE），是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要的臨床和病理生理綜合征的疾病。PE發(fā)病過程隱匿，癥狀多無特異性，其臨床檢出率偏低，漏診較多。PE是引起猝死的原因之一，已有報(bào)道大隱靜脈剝除術(shù)[1]、交通損傷[2]、前列腺切除術(shù)[3]、捆綁四肢[4]等均可引起PE致死。本文對(duì)23例PE死亡案例進(jìn)行回顧性分析，以期進(jìn)一步探明PE致死的一般特點(diǎn)及規(guī)律，為法醫(yī)學(xué)死因鑒定提供借鑒。

1 材料與方法

1.1 案例選擇

本文23例PE致死案例資料均來自中山大學(xué)法醫(yī)鑒定中心2001～2011年間受理的案例，所有案例資料齊全，均經(jīng)系統(tǒng)解剖、組織病理學(xué)檢查及常見毒、藥物檢測(cè)，診斷明確，經(jīng)法醫(yī)病理學(xué)鑒定確認(rèn)主要死因?yàn)榉蝿?dòng)脈栓塞。

1.2 分析方法

收集死者的性別、年齡、死亡時(shí)間、死亡過程、系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)所見等信息，并對(duì)其作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 PE致死案例的性別、年齡分布

本文23例PE致死案例中，男性死者18例，占78.26%；女性死者5例，占21.74%。1例年齡不確定（約 30歲）， 其余 22 例中：21～30歲的 2例，31～40歲的 7例，41～50歲的 4例，51～60歲的 4例，61～70歲的4例，71～80歲的1例。

2.2 PE致死案例的發(fā)生月份分布

本文23例PE致死案例的死亡月份記錄確切。其中一月份4例，二月份1例，三月份4例，四月份5例，五月份0例，六月份1例，七月份0例，八月份2例，九月份2例，十月份0例，十一月份1例，十二月份3例。

2.3 PE致死案例的間接誘因與直接誘因

本文23例PE致死案例中，間接誘因以嚴(yán)重外傷為多，占11例，其中因?yàn)榻煌ㄊ鹿手鹿钦?0例，石灰致大面積燒傷1例；以咳嗽、咯血、胸悶、身體不適為首發(fā)癥狀就診的4例；血管瘤選擇性栓塞術(shù)及靜脈曲張行大隱靜脈剝脫術(shù)致肺動(dòng)脈栓塞3例；腸梗阻、癌癥致肺動(dòng)脈栓塞各2例；1例胃穿孔出血為起始誘因（見表 1）。

表1 PE致死間接誘因分布表

由于PE致死多為猝死，死者生前直接誘因記錄并不完全。在有詳細(xì)記錄的9例中，治療好轉(zhuǎn)后下床活動(dòng)、排便等運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致突然死亡4例，考慮活動(dòng)后致下肢靜脈血栓脫落致PE；手術(shù)過程中發(fā)生PE 3例，其中癌癥切除手術(shù)中2例，考慮術(shù)中癌栓脫落栓塞肺動(dòng)脈，左臀部血管瘤選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)中栓塞1例，考慮為血栓脫落栓塞肺動(dòng)脈（見表2）。

表2 PE致死直接誘因分布表

2.4 肺部栓塞部位分布

本文23例PE致死案例中，肺部檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)栓子1例，肺部檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)栓子22例，它們最長10cm，最短1cm，直徑從0.2～2cm不等。其中雙肺、肺門及大分支發(fā)現(xiàn)血栓樣物質(zhì)16例；僅在右肺發(fā)現(xiàn)3例；僅在左肺發(fā)現(xiàn)2例；僅在部分小血管發(fā)現(xiàn)1例（見表3）。

表3 肺部栓塞部位分布

2.5 栓子來源部位分布

本文23例PE致死案例中，經(jīng)系統(tǒng)解剖及組織病理學(xué)觀察，在下肢靜脈發(fā)現(xiàn)血栓11例，血栓最長達(dá)13cm，其中腘靜脈血栓4例；腘、股靜脈都發(fā)現(xiàn)血栓3例；僅股靜脈1例；大腿中下部深靜脈1例；小腿深靜脈2例。癌栓2例，癌變部位確切；外源性栓塞2例；嚴(yán)重肺感染的肺源性血栓形成1例；腘靜脈壁粗糙未見血栓附著，考慮血栓完全脫落1例；6例未找到栓子來源部位（見表4）。

表4 栓子來源部位分布

3 討論

PE是引起猝死的原因之一，主要為血栓栓塞。外傷后PE所致死亡，在法醫(yī)檢案過程中雖不罕見，但也不常見。外傷后PE所致死亡的鑒定意見成立與否，關(guān)系到責(zé)任人的刑事責(zé)任問題。因此，在法醫(yī)檢案過程中應(yīng)引起高度重視。本文23例PE致死案例中，男性所占比例較高；年齡主要集中在31～70歲，中老年人是PE的高危人群；PE以肺動(dòng)脈血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）最為常見[5]，PTE 的栓子大多來源于下肢深靜脈（deep vein thrombosis， DVT）[6]，但也有出現(xiàn)羊水栓塞、外源的栓塞劑栓塞及其他外源物質(zhì)通過破裂的血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)引起的栓塞。血栓栓子大多來自下肢靜脈，常伴有疾病和外傷，如手術(shù)、交通事故等原因長期臥床，在下床活動(dòng)、護(hù)理翻身、排便、情緒激動(dòng)等誘因作用下，致使栓子脫落進(jìn)入肺循環(huán)，多數(shù)死者尸檢時(shí)可在肺部發(fā)現(xiàn)血栓，并在相應(yīng)栓子來源部位發(fā)現(xiàn)和肺部血栓成分相同的血栓。肺部發(fā)現(xiàn)血栓，當(dāng)找不到血栓初始形成部位時(shí)，結(jié)合肺部情況，排除其他死因，也可推測(cè)PE致死。嚴(yán)重感染、慢性疾病也可致肺源性血栓栓塞。對(duì)于患有癌癥的PE致死者，法醫(yī)組織病理學(xué)檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)注意栓子的成分，以區(qū)別血栓和癌栓。

3.1 PE致死法醫(yī)病理學(xué)鑒定要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

（1）對(duì)具有外傷、手術(shù)、長期臥床史等易引起PE的直接和（或）間接誘因的猝死案例，法醫(yī)病理學(xué)工作者應(yīng)仔細(xì)檢查肺動(dòng)脈主干及其分支以及雙下肢深靜脈有無血栓存在及形成，以確認(rèn)或者排除PE致死的可能性。應(yīng)盡力收集死者生前病史資料，對(duì)有紫紺、胸痛、呼吸困難等臨床癥狀并結(jié)合尸檢所見，應(yīng)高度懷疑為PE致死。

（2）栓塞大小可從微小栓塞到騎跨性栓塞（saddle emboliom），騎跨性栓塞栓子常栓塞左右肺動(dòng)脈干。在法醫(yī)學(xué)檢案中，為準(zhǔn)備查明心臟與肺之間的血管解剖關(guān)系和肺栓塞部位，解剖時(shí)應(yīng)盡可能在剪開心包腔后，先觀察右心流出道，后在原位剪開右心室流出道、肺動(dòng)脈及其分支，發(fā)現(xiàn)有栓塞情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明栓子來源。

（3）確定PE必須查找栓子來源部位，尤其應(yīng)注意下肢靜脈系統(tǒng)及心腔內(nèi)有無栓子形成，栓子類型常需組織病理學(xué)檢查予以明確。

（4）應(yīng)注意將肺動(dòng)脈主干及其分支與下肢靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓與死后凝血塊相區(qū)別，常需組織病理學(xué)檢查以確診。

（5）應(yīng)注意詢問死者家屬并查詢病史資料，死者生前有無引起PE的誘因出現(xiàn)。

（6）需排除其他疾病或暴力因素所致死亡。

[1]任昊，戈小虎，管圣，等.大隱靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎手術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞致死亡3例[J].中國血管外科雜志（電子版），2009，（2）：122-123.

[2]李海雄，李永祥，楊文創(chuàng).交通損傷后肺動(dòng)脈栓塞致死2例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2004，（S1）：87.

[3]陳文鍇.前列腺切除術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞致死亡1例[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2007，（2）：99.

[4]施華戈，鄒偉波，葉國英.捆綁四肢致肺動(dòng)脈栓塞死亡1例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2004，（S1）：68-69.

[5]Ro A，Kageyama N，Tanifuji T，etal.Pulmonary thromboembolism：overview and update from medicolegal aspects[J].Leg Med （Tokyo），2008，10（2）：57-71.

[6]Kyrle P A， Eichinger S.Deep vein thrombosis[J].Lancet，2005，365（9465）：1163-1174.