創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎法醫(yī)學(xué)鑒定41例分析

黃 敏，施曉玲

（蘇州同濟(jì)司法鑒定所，江蘇 蘇州215004）

各種原因引起的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或者關(guān)節(jié)內(nèi)其它組成結(jié)構(gòu)的損傷，可破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整性，損傷若累及成熟的關(guān)節(jié)軟骨，常難以愈合，往往導(dǎo)致軟骨組織壞死，最終可引發(fā)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[1]。因此，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎系損傷的并發(fā)癥，屬繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。同時(shí)，臨床研究也已經(jīng)表明，各種急、慢性病因?qū)е玛P(guān)節(jié)面上局限的軟骨破壞或缺損均足以導(dǎo)致整個(gè)關(guān)節(jié)的退行性變。一般認(rèn)為，機(jī)械因素對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的損傷不僅取決于負(fù)荷強(qiáng)度，還與作用時(shí)間密切相關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生通常都是一種長(zhǎng)期的、逐漸發(fā)生的病變過(guò)程[2]。因此，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎常需與原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎以及其他病因引起的繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎相鑒別，而且其病變過(guò)程、臨床表現(xiàn)往往存在較大的差異，現(xiàn)行法醫(yī)學(xué)鑒定標(biāo)準(zhǔn)亦缺乏統(tǒng)一規(guī)定，時(shí)常導(dǎo)致鑒定實(shí)踐中出現(xiàn)分歧意見(jiàn)。筆者通過(guò)回顧性分析41例創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎鑒定案例，從創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的診斷、臨床表現(xiàn)、分級(jí)以及在法醫(yī)學(xué)鑒定中標(biāo)準(zhǔn)適用等方面加以討論，供同行探討、參考。

1 案例資料

1.1 一般資料

本組案例均來(lái)源于蘇州同濟(jì)司法鑒定所2006～2010年受理的臨床診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定案件，共41例。本組案例的委托事項(xiàng)包括傷殘等級(jí)評(píng)定39例，誤工期限鑒定41例。

本組被鑒定人男性25例，女性16例。年齡分別為：20～30歲 1 例，31～40 歲 2 例，41～50 歲 28 例，51～60歲10例；平均年齡46歲。

經(jīng)鑒定人分析臨床病歷并閱片，按相關(guān)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的計(jì)39例。

1.2 致傷方式與損傷部位

交通事故致傷34例，工傷事故致傷5例，糾紛互毆致傷2例。

肩部損傷2例，髖部骨折8例，膝部骨折9例，膝部韌帶、半月板損傷4例，踝部骨折8例，足部（跟距骨、楔骨、骰骨、跖骨）骨折8例，掌骨骨折1例，小指骨折1例。

1.3 臨床診療情況

原發(fā)性損傷臨床治療情況：手術(shù)內(nèi)固定治療29例（其中植骨2例），非手術(shù)治療12例。

創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎確診的間隔時(shí)間：傷后3個(gè)月以內(nèi)診斷的2例，傷后3～6個(gè)月診斷的7例，傷后6～12個(gè)月診斷的13例，傷后1～2年診斷的14例，傷后2年以上診斷的5例。

創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎臨床治療情況：髖關(guān)節(jié)置換2例，膝關(guān)節(jié)置換2例，半月板切除、韌帶修復(fù)2例，跟距關(guān)節(jié)融合術(shù)3例，非手術(shù)治療32例。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢驗(yàn)所見(jiàn)與治療方式

根據(jù)臨床放射影像學(xué)有關(guān)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)（Kellgren&Lawrence）[1]，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)可分為I級(jí)至IV級(jí)。其臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)局部疼痛和功能障礙為主。臨床治療方式的選擇多以影像學(xué)所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)作為主要依據(jù)。三者之間的關(guān)系詳見(jiàn)表1。

通過(guò)對(duì)表1的分析可以發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎影像學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與臨床表現(xiàn)（如疼痛、功能障礙等）并沒(méi)有明顯的內(nèi)在聯(lián)系，而影像學(xué)表現(xiàn)的嚴(yán)重程度越高，臨床上實(shí)施手術(shù)治療的比例也有上升趨勢(shì)。

2.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果

生理結(jié)構(gòu)破壞合并功能障礙7例，功能障礙30例，生理結(jié)構(gòu)與功能檢查均未見(jiàn)明顯異常9例，另有2例損傷后短時(shí)間（3個(gè)月）內(nèi)臨床即診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的，法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)未予以認(rèn)定，故未行相關(guān)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 關(guān)于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎

創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎是指由于骨關(guān)節(jié)部位的損傷而引發(fā)的關(guān)節(jié)非感染性慢性病變，損傷為其根本病因。常見(jiàn)損傷情形包括：（1）關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后整復(fù)對(duì)位不良、關(guān)節(jié)面不平整，破壞了關(guān)節(jié)負(fù)重能力，致使關(guān)節(jié)面破壞；（2）關(guān)節(jié)臨近骨干骨折復(fù)位后對(duì)位不良，引起關(guān)節(jié)面傾斜；（3）關(guān)節(jié)韌帶損傷引起關(guān)節(jié)失穩(wěn)而致關(guān)節(jié)損傷[2]。

關(guān)節(jié)鄰近部位的骨折或涉及關(guān)節(jié)面的骨折在急性期時(shí)因關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血、滲出，引起關(guān)節(jié)腔壓力過(guò)高，使關(guān)節(jié)面軟骨變形，加上酶的降解作用，使之發(fā)生退行性變；亦可由于關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血、滲出、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，隨之機(jī)化、纖維組織增生，加之關(guān)節(jié)面損傷后，關(guān)節(jié)面不平整，活動(dòng)時(shí)加速關(guān)節(jié)面磨損、關(guān)節(jié)退行性變，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直[3]。由于創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎中軟骨被破壞，骨贅和軟骨下硬化可能是機(jī)體對(duì)軟骨破壞代償?shù)慕Y(jié)果。骨贅和軟骨下硬化可能進(jìn)一步促進(jìn)軟骨的退變[4]。

急性期關(guān)節(jié)周?chē)浗M織有瘀血、腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。在關(guān)節(jié)腫脹消退、骨折愈合后，仍可有關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛及活動(dòng)受限，且癥狀由輕到重逐漸加重，最后關(guān)節(jié)僵硬、畸形，肌肉萎縮[3]。

3.2 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)

關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下硬化和骨贅形成是骨關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。早期病變局限在軟骨表面時(shí)，常規(guī)X線檢查常為陰性結(jié)果。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，同時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)有骨贅形成，晚期則關(guān)節(jié)間隙基本消失，軟骨下骨致密、硬化，可致關(guān)節(jié)變形，力線偏移[2]。

目前骨科臨床并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的分級(jí)方法。有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的分級(jí)，放射診斷學(xué)有多種方法，其中以Kellgren&Lawrence分類(lèi)法最為常用。該方法將骨性關(guān)節(jié)炎分為：（1）0 級(jí)，正常；（2）Ⅰ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，輕微骨贅；（3）Ⅱ級(jí)，有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；（4）Ⅲ級(jí)，中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較?。唬?）Ⅳ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及畸形。筆者認(rèn)為目前在法醫(yī)學(xué)鑒定中運(yùn)用該分級(jí)方法較為便利，本組資料采用該分法級(jí)。

表1 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)與臨床治療方式

3.3 法醫(yī)學(xué)鑒定的相關(guān)問(wèn)題

原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎雖然病因不同，但發(fā)展到晚期，兩者的臨床表現(xiàn)、病理改變大致相仿，均會(huì)遺留關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形以及局部疼痛等表現(xiàn)，都可導(dǎo)致殘疾。所以，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，必須先分析外傷與骨關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系。正確判定兩者關(guān)系的前提是了解創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)。

3.3.1 創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的診斷要點(diǎn)

通過(guò)傷病史、臨床查體、影像學(xué)及病理學(xué)資料，能夠診斷創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，目前影像學(xué)資料仍是診斷創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的最重要依據(jù)。但在法醫(yī)學(xué)鑒定過(guò)程中要嚴(yán)格把握以下幾點(diǎn)：（1）明確外傷史。確證有關(guān)節(jié)鄰近部位的骨折或涉及關(guān)節(jié)面的骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)組織（韌帶、半月板等）損傷。本文41例中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折35例，關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷6例。（2）臨床表現(xiàn)。早期關(guān)節(jié)周?chē)浗M織有瘀血、腫脹、壓痛、活動(dòng)受限。在關(guān)節(jié)腫脹消退、骨折愈合后，仍可有關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛及活動(dòng)受限，且癥狀由輕到重逐漸加重，最后關(guān)節(jié)僵硬、畸形，肌肉萎縮。（3）影像學(xué)檢查。早期，損傷X線攝片、CT掃描、MRI檢查顯示關(guān)節(jié)鄰近部位的骨折或涉及關(guān)節(jié)面的骨折以及關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷，后期X線攝片顯示關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面凹凸不平，邊緣部有增生，軟骨下骨質(zhì)硬化。上述表1反映了本組39例確診為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)改變程度。（4）病程發(fā)展。發(fā)病過(guò)程緩慢，不可能損傷后即使出現(xiàn)，但病程時(shí)間長(zhǎng)短并不一致。在本組41例中臨床診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎案件中，有2例傷后短時(shí)間（3個(gè)月）內(nèi)診斷為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的，法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)未予認(rèn)定。（5）排除可能引起骨關(guān)節(jié)炎的其它因素。50歲以上者原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增高，應(yīng)予鑒別。

3.3.2 影像學(xué)檢查在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎鑒定中的應(yīng)用

通過(guò)審核病史材料及影像學(xué)、病理學(xué)資料，可確診創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，但一般難以在發(fā)病早期診斷。X線是常規(guī)檢查，在平片上通常可以看到關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅形成、骨囊性變和軟骨下骨硬化等特征性改變，這些是骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)。目前CT、MRI也應(yīng)用于臨床，適用于評(píng)價(jià)滑膜、半月板、關(guān)節(jié)軟骨、韌帶以及其他X線平片不能顯示的關(guān)節(jié)機(jī)構(gòu)，但仍不能完全取代傳統(tǒng)的X線檢查[4]。CT片相對(duì)于平片的優(yōu)勢(shì)在于它能夠提供關(guān)節(jié)的軸位斷層圖像，MRI對(duì)于評(píng)價(jià)軟骨缺損程度及關(guān)節(jié)周?chē)能浗M織情況有較好的效果，但均不能提供解剖學(xué)上的細(xì)節(jié)，不能充分評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)的退變情況[4]。影像學(xué)檢查雖然可以對(duì)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行一些客觀指標(biāo)的評(píng)價(jià)，但這與臨床表現(xiàn)之間并不一定存在必然的聯(lián)系。例如：出現(xiàn)骨贅與膝關(guān)節(jié)疼痛之間聯(lián)系緊密，但關(guān)節(jié)間隙狹窄程度卻與癥狀沒(méi)有太密切的聯(lián)系。創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度更多的取決于對(duì)功能影響的程度，而不是影像學(xué)的嚴(yán)重程度[4]。而且診斷創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)改變通常已發(fā)生到晚期，不可逆轉(zhuǎn)。本組41例案件中，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙的有30例，影像學(xué)表現(xiàn)嚴(yán)重的并未超過(guò)半數(shù)。由此可見(jiàn)，影像學(xué)檢驗(yàn)雖然是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎診斷的重要依據(jù)，但在法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，仍然要重視臨床癥狀和體征，且臨床體征的重要程度從某種程度上來(lái)說(shuō)更高于單純的影像學(xué)檢驗(yàn)。

3.2.3 法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)機(jī)

在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，關(guān)于鑒定時(shí)機(jī)的掌握相當(dāng)重要，評(píng)定時(shí)機(jī)在《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》中定義為“應(yīng)以事故直接所致的損傷或確因損傷所致的并發(fā)癥治療終結(jié)為準(zhǔn)”，其中“治療終結(jié)系指臨床醫(yī)學(xué)一般所承認(rèn)的臨床效果穩(wěn)定”。在創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎案件的鑒定中，因創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短不一，故鑒定時(shí)機(jī)各不相同，但原則上均需待原發(fā)性損傷和創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果穩(wěn)定之后才能進(jìn)行鑒定。但是創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)可能漸進(jìn)，有時(shí)并不一定能呈現(xiàn)一個(gè)穩(wěn)定期，且臨床表現(xiàn)有輕有重，因此筆者建議此類(lèi)案件的鑒定應(yīng)待創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎確診并經(jīng)臨床治療至少6個(gè)月后。若案件處理需要（如當(dāng)事人對(duì)原鑒定意見(jiàn)提出有異議等），確有必要的，可予以復(fù)檢，出具補(bǔ)充鑒定意見(jiàn)。

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