同期放化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌臨床觀察

張廷友，李 玉，黃文碧，石 磊, 邢時云，柏玉舉, 楊衛(wèi)兵，李 寧

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 一病區(qū)，貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胸心外科，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 三病區(qū)，貴州 遵義 563099)

同期放化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌臨床觀察

張廷友1，李 玉2，黃文碧3，石 磊1, 邢時云1，柏玉舉1, 楊衛(wèi)兵1，李 寧1

(1.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 一病區(qū)，貴州 遵義 563099； 2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 胸心外科，貴州 遵義 563099；3.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院 三病區(qū)，貴州 遵義 563099)

目的觀察三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細胞肺癌臨床療效和毒副反應。方法選擇經(jīng)病理學證實的Ⅲa期或Ⅲb期非小細胞肺癌患者43例，分析三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細胞肺癌的近遠期臨床療效、生活質(zhì)量改善情況及急性期毒副反應。結果本組患者近期有效率、疾病控制率、中位疾病無進展生存期和1年疾病控制率分別為81.40%、88.37%、11.0月和51.43%，中位總生存期和1年生存率分別為16.0月、78.13%，治療后生活質(zhì)量改善率為95.35%，主要毒副反應為白細胞下降、惡心嘔吐、急性放射性肺炎及食管炎。結論三維適形放療同期化療治療局部晚期非小細胞肺癌能取得較好臨床療效，改善生活質(zhì)量，但急性期毒副反應重，部分患者不能耐受。

非小細胞肺癌；同期化療；三維適形放療

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，肺癌死亡約占所有癌癥死亡的 17.8% ，據(jù)已有的統(tǒng)計資料，我國目前每年新發(fā)肺癌約50萬，成逐年遞增趨勢[1]。其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總發(fā)病率的75%～85%，2/3確診時已屬晚期[2]。對于不能手術的局部晚期NSCLC，衛(wèi)生部《肺癌診療規(guī)范》(2011版)和NCCN指南均推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同期或序貫放化療。國內(nèi)外較多文獻報道認為同期放化療在療效上優(yōu)于序貫放化療，但毒副反應也不容忽視。選擇2007年1月至2011年1月收治的經(jīng)病理學證實的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC患者43例行三維適形放療同期化療治療觀察其療效及毒副反應，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床病理資料 選擇2007年1月至2011年1月收治的經(jīng)病理學證實的Ⅲa期或Ⅲb期NSCLC患者43例，其中男性39例，女性4例，中位年齡61周歲 。符合如下條件：①有病理學或細胞學診斷；②有影像學可見的腫瘤病灶，未經(jīng)其他方法治療；③根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)2009年第七版TNM分期標準，臨床分期為Ⅲa期或Ⅲb期，無手術指征；④年齡≤80周歲，KPS評分≥70分，預計生存期gt;6月；⑤治療前無明顯體重下降，無合并其他嚴重疾病，血液學、肝腎功能基本正常?；颊哔Y料如下，其中鱗癌35例，81.39%；腺癌7例，16.28%；癌細胞1例，2.33%；Ⅲa期18例，41.86%；Ⅲb期25例，58.14%。

1.2 治療方法 ①放射治療:真空袋體位固定，CT增強掃描定位，5 mm層厚連續(xù)掃描，掃描范圍為環(huán)狀軟骨至雙側肺底。三維適形放療靶區(qū)勾畫遵循NCCN指南、ICRU50號和62號報告相關規(guī)定，確認大體腫瘤體積(GTVT、GTVN)、臨床靶體積(CTVT、CTVN)、計劃靶體積(PTVT、PTVN)、肺、食管、心臟和脊髓等危及器官體積；計劃設計采用Pinnacle系統(tǒng)，控制危及器官受量在安全范圍內(nèi)，95%的等劑量面包括全部PTVT、PTVN，95%等劑量線作為處方劑量，PTVT、PTVN內(nèi)的最大劑量不超過105%。采用6MV-X線常規(guī)分割照射，周一至周五放療，治療設備為ELEKTA直線加速器；PTVT總劑量50-76GY，平均總劑量62.43GY；PTVN總劑量40-80GY，平均總劑量54.74GY；出現(xiàn)Ⅱ度以上骨髓抑制，停止放療。②化學治療：化療方案為TP33例、DP5例、NP4例、GP1例，所有化療藥物均根據(jù)化療方案及藥物說明書使用，常規(guī)采用止吐、紫杉類抗過敏等對癥處理措施。放療前化療1～2個程，放療至第4周時化療1程，放療結束后化療1～2程，總療程數(shù)4～6程，放療期間化療均安排在周六、周日進行；出現(xiàn)Ⅰ度以上骨髓抑制，停止化療。治療期間每周查血常規(guī)1～2次，肝腎功1～2 周/次。

1.3 療效評價標準 療效評定參照WHO標準，分為：完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進展(PD)。CR+PR為近期有效率(RR), CR+PR+SD為疾病控制率(DCR)；PFS定義為自治療開始之日至病情進展的時間；OS定義為自治療開始之日至患者死亡或末次隨訪截止時間；1年疾病控制率(1y-DCR)定位為隨訪至12月時仍無病情進展者。近期療效評定于治療結束后1月進行，包括近期有效率、疾病控制率、中位疾病無進展生存期(PFS)和1年疾病控制率，遠期療效評定包括1年生存率及中位總生存期。生活質(zhì)量( QOL) 評價參照Karnofsky評價標準，治療前后KPS評分比較，增加≥10分為QOL改善，增加或減少在10分以內(nèi)為QOL穩(wěn)定，減少≥10分為QOL 降低，改善+穩(wěn)定為生活質(zhì)量改善。

1.4 毒性評價標準 放療毒副反應按照RTOG急性放射性損傷分級標準分為0～4級，化療毒副反應按WHO關于抗癌藥物常見毒副反應分級標準分為0～Ⅳ度。

1.5 統(tǒng)計學處理 收集整理研究對象臨床資料，在Microsoft Excel建立數(shù)據(jù)庫，運用SPSS 17. 0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，回顧性分析研究對像的近遠期臨床療效、生活質(zhì)量改善情況及急性期毒副反應。

2 結果

2.1 臨床療效 43例患者中，放療中斷者10例，因較長時間Ⅳ度白細胞下降不能耐受放療者1例，其余均順利完成放化療。結果如下：RR81.40%，DCR88.37%，中位PFS11.0月，1y-DCR51.43%，中位OS16.0月，1年生存率78.13%，生活質(zhì)量改善率95.35%。近期療效情況如下：CR10例，PR25例,SD3例，PD5例，治療前后KPS評分比較如下：gt;10分23例，gt;20分11例，0分7例，lt;10分2例，lt;20分0例。

2.2 毒副反應 43例患者中，未出現(xiàn)與治療相關死亡事件，毒副反應見表1、表2。

表1放化療毒性反應

毒性反應Ⅰ～Ⅱ度例數(shù)(%)Ⅲ度例數(shù)(%)Ⅳ度例數(shù)(%)總計例數(shù)(%)白細胞下降25(58．14)6(13．95)4(9．30)35(81．40)血小板下降6(13．95)2(4．65)0(0)8(18．60)貧血0(0)0(0)0(0)0(0)食欲下降5(11．63)0(0)0(0)5(11．63)惡心嘔吐24(55．81)2(4．65)0(0)26(60．47)腹瀉1(2．33)2(4．65)0(0)3(6．98)關節(jié)酸痛4(9．30)2(4．65)0(0)6(13．95)皮疹1(2．33)0(0)0(0)1(2．33)心電圖異常1(2．33)0(0)0(0)1(2．33)肝功能異常5(11．63)0(0)0(0)5(11．63)腎功能異常0(0)0(0)0(0)0(0)

表2放療毒性反應

急性期放療反應1級例數(shù)(%)2級例數(shù)(%)3級例數(shù)(%)4級例數(shù)(%)總計例數(shù)(%)放射性肺炎0(0)3(6．98)13(30．23)0(0)16(37．21)放射性氣管炎6(13．95)6(13．95)0(0)0(0)12(27．91)放射性食管炎4(9．30)14(32．56)0(0)0(0)18(41．86)放射性皮膚反應1(2．33)3(6．98)0(0)0(0)4(9．30)

3 討論

肺癌是臨床最為常見的惡性腫瘤，肺癌死亡約占所有癌癥死亡的 17.8% ，據(jù)已有的統(tǒng)計資料，我國目前每年新發(fā)肺癌約50萬，成逐年遞增趨勢[1]。其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總發(fā)病率的75%～85%，2/3確診時已屬晚期[2]。然而，不能手術切除局部晚期NSCLC總體療效較差，原因主要為局部復發(fā)和遠處轉移。Perez[3]報道局部晚期NSCLC常規(guī)治療后局部未控和復發(fā)率高達60%～80%。對于不能手術的局部晚期NSCLC，衛(wèi)生部《肺癌診療規(guī)范》(2011版)和NCCN指南均推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同期或序貫放化療。

研究表明局部晚期NSCLC放療或化療后死于胸腔內(nèi)復發(fā)者多于胸外轉移者，故治療關鍵是控制局部病變。然而，肺癌確診時多數(shù)腫瘤靶體積較大，由于呼吸運動和心血管搏動，胸腔內(nèi)危及器官和腫瘤的相對位移均較大，從而導致靶區(qū)精確確認困難；心臟、脊髓、食管、肺等對射線均較敏感，限制了腫瘤放療劑量的提高；而嚴重放射性肺損傷可造成生存質(zhì)量下降從而抵消放療帶來的益處。而三維適形放療可通過空間擬合對可見靶組織實施集中照射,提高腫瘤照射劑量，將局部控制率提高到80%以上[4]。

然而，三維適形放療卻不能很好地控制腫瘤周邊的微浸潤灶，加之腫瘤細胞再增殖和放療抗拒，導致放療失敗而產(chǎn)生局部復發(fā)和遠處轉移。因此，綜合治療是局部晚期NSCLC無可爭辯的原則，放療聯(lián)合含鉑方案化療較單用放療死亡危險度降低10%[5]。Ohe[6]、Penland和Socinski[7]等認為同期放化療較序貫放化療能獲得更好的局部控制率和生存率，主要原因是可縮短治療時間，同期化療為放療增敏，阻止放射損傷修復，克服腫瘤細胞再增殖。Furuse等[8]報道同期放化治療Ⅲ期NSCLC的1、2年生存率為86%、34.6%。喬田奎等[9]采用三維適形放療聯(lián)合NP方案同期治療Ⅲ期非小細胞肺癌，結果總有效率(PR+CR)94.60%，1、2年生存率72.78%、42.50%，中位生存期15月。本研究中，近期有效率(RR)和疾病控制率(DCR)為81.40%、88.37%，而中位PFS、中位OS、1年疾病控制率、1年生存率分別為11.0月、16.0月、51.43%、78.13%，與上述兩項研究結論相近，均顯示出較高的局部控制率和較好的遠期臨床療效。

但是，同期放化療常因毒性反應疊加而中斷治療，影響生存質(zhì)量和治療效果；而治療晚期NSCLC，提高生存質(zhì)量比延長生存率更為重要[10]。雖然本組患者治療后生活質(zhì)量改善率高達5.35%，9然而治療過程中白細胞下降率高達81.40%，惡心嘔吐發(fā)生率達60.47%，急性放射性肺炎、食管炎及氣管炎的發(fā)生率分別為37.21%

、27.91%、41.86%，3級放射性肺炎發(fā)生率為30.23%，中斷放療10例，不能耐受放療1例，嚴重影響了患者治療期間的生活質(zhì)量，導致醫(yī)從性下降。喬田奎等[10]報道同期放化療時白細胞下降率91.89%，胃腸道反應發(fā)生率100%，急性放射性食管炎發(fā)生率91.89%，3級放射性食管炎發(fā)生率37.84%，急性放射性肺炎發(fā)生率94.59%，2級以上放射性肺炎54.05%。毒副反應發(fā)生率較本研究結果高，這可能與病例選擇性偏倚，樣本量較小以及毒副反應處理等有關。

綜上所述，三維適形放療同期化療治療Ⅲ期非小細胞肺癌，可提高腫瘤局部控制率，具有較好臨床療效，改善生活質(zhì)量，然而，急性期毒副反應重，部分患者不能耐受。因此，同期放化療患者的選擇必須是預后好型(基礎肺功能正常，治療前無明顯體重下降，體能狀態(tài)評分≥70分)，治療過程中應積極給予營養(yǎng)支持和心理疏導，提高患者醫(yī)從性。

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[收稿2012-10-14;修回2013-01-17]

(編輯：王福軍)

柏玉舉，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：主要從事胸部腫瘤放射治療研究，E-mail:byj6618@163.com。

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1000-2715(2013)01-0060-03