社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素的現(xiàn)狀調(diào)查

陸 晴，李 艷，王 娜，許 紅，賈 蕓

(1.上海浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200136;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院，上海 200127)

糖尿病易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，并為患者帶來沉重的心理和經(jīng)濟負擔。我國糖尿病患者近9 240萬例，患病率為9.7%，且呈逐年上升趨勢［1］。中國糖尿病患者中僅26.8%血糖控制理想，糖化血紅蛋白(HbA1c)≤6.5%，而73.2%的患者血糖控制未能達標(HbA1c＞6.5%)，HbA1c＞8%的患者更高達28.3%;盡管有眾多因素影響血糖達標，但即使是已經(jīng)使用胰島素的患者，血糖達標率也只有37%［2］。而患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位是重要原因之一。為做好社區(qū)糖尿病胰島素注射管理工作，我們對社區(qū)糖尿病患者掌握胰島素自行注射的相關(guān)知識與行為作了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2011年1月—2013年1月上海市浦東新區(qū)金楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心糖尿病專科門診就診的2型糖尿病患者300例。納入標準:符合2010年美國ADA推薦的2型糖尿病診斷標準［3］;糖尿病病程至少6個月;使用胰島素注射筆并且自行注射;胰島素注射時間≥3個月;具有完全的認知和行為能力;知情同意，自愿參與。排除標準:精神疾病患者;使用胰島素泵、注射器及無針注射器的患者;視力障礙者;急性并發(fā)癥患者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 調(diào)查問卷分為兩部分:①一般資料:內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、學歷、文化程度、家族史、病程和糖尿病類型等。②胰島素注射相關(guān)知識問卷:由Fitzgerald等［4］制定的《糖尿病知識問卷》改編而來，內(nèi)容涉及胰島素使用注意事項和胰島素注射并發(fā)癥，共25題，總分100分，＜60分為差，60～80分為中，81～100分為優(yōu)。該量表經(jīng)專家評定，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)=1.00，經(jīng)預(yù)實驗測得評分表的 Cronbach＇s α為0.75。

1.2.2 行為觀察 在護士的觀察下，患者自行皮下注射胰島素，由護士對其操作進行評分。胰島素皮下注射評分標準參照《2011版中國糖尿病藥物注射指南》，內(nèi)容涉及胰島素注射的各個環(huán)節(jié)，包括注射劑量確認、排盡空氣、注射部位選擇、皮膚消毒、進針角度、拔針觀察和污物廢棄等共20個條目，總分100分，＜60分為差，60～80分為中，81～100分優(yōu);經(jīng)專家評定，CVI=1.00;Cronbach＇s α 為 0.81。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13.0軟件進行資料分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 300例患者中，男128例，占42.5%，女172例，占 57.5%;年齡30～86歲，平均年齡(67.6±9.1)歲;病程:15 個月 ～33 年，平均病程(13.42 ±6.89)年;胰島素注射時間:6個月～30年，平均注射(12.17±5.34)年;文化程度:文盲46 例，占15.5%，小學89 例，占29.5%，初中110 例，占36.5%，高中39 例，占13%，大學及以上16例，占5.5%;藥物治療:單純胰島素注射90例，占30.0%，口服降糖藥與胰島素結(jié)合治療231例，占77.0%;HbA1c ＜6.5%18 例，占 6.0%;HbA1c ＞6.5%282例，占94.0%;接受健康教育情況:曾接受糖尿病相關(guān)教育者160例，占53.5%;曾接受過胰島素注射相關(guān)教育者68例，占22.5%。

2.2 患者胰島素注射相關(guān)知識得分情況 見表1。

2.3 患者相關(guān)知識條目由低到高前8項排序 見表2。

表1 患者胰島素注射相關(guān)知識得分情況 (n=300)

表2 患者相關(guān)知識條目由低到高前8項排序(n=300)

2.4 患者注射胰島素行為得分情況 300例患者中，行為得分最高96.0分，最低52.0分，平均得分(69.64±10.02)分，處于中等水平。

2.5 患者自行注射胰島素相關(guān)知識由低到高前8項排序 見表3。

表3 患者自行注射胰島素相關(guān)知識由低到高前8項排序 (n=300)

3 討論

3.1 社區(qū)糖尿病患者對自行注射胰島素相關(guān)知識掌握欠缺 表1顯示，300例患者中，糖尿病相關(guān)知識得分高于80分的僅占11.0%，處于中差水平。從單項目得分情況來看，胰島素注射的相關(guān)知識掌握得不全面、不規(guī)范。表2顯示，多數(shù)患者對胰島素的基本認識不足，25.0%糖尿病患者不知道胰島素不能存放于啟動頻率高的冰箱門柜上;27.0%患者不知道注射胰島素時應(yīng)隨身攜帶含糖食品;31.0%患者不知道胰島素注射筆和針頭只能供1例患者使用;32.0%患者不知道胰島素長期注射不會產(chǎn)生依賴等。這些問題在其他研究者的調(diào)查中也同樣存在［5-7］。以上的問題都會影響到治療的最終效果。因此，重視社區(qū)糖尿病患者胰島素注射方面存在的問題，積極推進糖尿病教育，尤其第1次胰島素注射時的教育極其重要。

3.2 社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素不規(guī)范 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》［8］指出，注射技術(shù)在糖尿病注射治療中扮演著重要角色，與注射藥物同樣重要。全球范圍內(nèi)，不規(guī)范注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀，這在一定程度上影響了胰島素治療的效果，最終導致血糖達標率低。通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)糖尿病患者胰島素注射操作水平處于中等，大部分操作能夠達標，突出地表現(xiàn)在以下幾個環(huán)節(jié)。

3.2.1 重復使用針頭現(xiàn)象嚴重 在胰島素注射行為中，最嚴重的不規(guī)范行為當屬注射針頭的重復使用。由于經(jīng)濟條件的限制和操作便利性的考慮，重復使用針頭不僅是我國患者常見的現(xiàn)象，也是全球糖尿病患者普遍存在的問題。在《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》中明確指出［8］，重復使用針頭將導致針頭折斷、針頭堵塞、注射疼痛、導致皮下組織增生或硬結(jié)、注射部位感染和影響胰島素濃度與劑量等。表3顯示，只有18.3%的患者注射后會主動取下針頭，多數(shù)患者都不會取下針頭，以備下次留用。這與相關(guān)報道一致［9-10］。因此，為確保胰島素注射的準確性和安全性，應(yīng)該盡量避免針頭的重復使用，做到1針1用。此外胰島素針頭丟棄前應(yīng)針頭蓋帽或放于加蓋的硬塑料或金屬容器中，標明"不可回收"，防止利器被混入生活垃圾，增加扎傷和感染他人的風險。

3.2.2 注射前再次核對注射劑量缺失 注射前核對的缺失容易造成注射過量或者不足，引起血糖控制不穩(wěn)定，影響治療效果。表3顯示，300例患者中，注射前再次確認注射劑量者82例，只占27.3%。湯莉娜等［7］研究結(jié)果也反映了同樣的問題。不核對劑量會引起胰島素注射過量或不足，注射過量會引起低血糖，注射量不足會導致血糖控制不理想，從而增加了不必要的醫(yī)療開支。其中老年人的視力退化和記憶力不佳，導致注射劑量不準確，重復注射和遺漏注射的現(xiàn)象屢見不鮮。因此，醫(yī)護人員應(yīng)特別關(guān)注患者對劑量的把控，健康教育中要教會患者如何檢查與核對，從而降低注射帶來的風險。

3.2.3 注射前排盡空氣執(zhí)行率低 《中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2011版》［8］中明確要求:為保證藥液通暢并消除針頭死腔，應(yīng)按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少1滴藥液掛在針尖上。表3顯示，患者對"注射前缺乏再次排氣"操作步驟的執(zhí)行效果較差，僅有29.7% 的患者做到。該結(jié)果與國內(nèi)同類研究［9，11-12］的結(jié)果相一致。這說明患者對排氣的意識極其淡薄，這一不規(guī)范操作將造成注射劑量不準，從而影響治療效果。

3.2.4 注射進針角度不正確 正確的胰島素注射應(yīng)根據(jù)皮下脂肪的厚度以45～90°的角度進行皮下注射，以免將藥液注入皮下脂肪較薄的肌肉層內(nèi)，影響胰島素的吸收速度和效率［13］。為保證針頭進入皮下的理想吸收區(qū)域，在注射時應(yīng)輕輕捏起注射部位的皮膚，注射后應(yīng)緩慢釋放捏起的皮膚。調(diào)查顯示，社區(qū)糖尿病患者自行注射胰島素的方法不規(guī)范，30.5%的患者進針角度不正確。也有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，86.96%護士不能根據(jù)皮下脂肪厚度選擇注射角度，38.4%護士不知曉應(yīng)捏起注射部位的皮膚［14］。因此，加強患者教育的同時，也不能忽視社區(qū)護士的培訓，通過對護理人員的教育從而確保健康教育的質(zhì)量。

3.2.5 注射前的消毒行為有待強化 調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)，患者用乙醇棉球消毒皮膚待干后注射這一操作并不理想，占32.7%。自行注射胰島素的患者的消毒行為不良，不僅達不到消毒的目的，反而在注射過程中會使細菌入侵體內(nèi)，造成注射部位紅腫、出血、滲出、瘙癢、感染等不良狀況［15］。因此，在第1次進行注射教育時，指導患者正確的消毒方法尤為重要，不斷地強化他們的消毒與無菌操作觀念，盡可能地將注射后的皮膚不良反應(yīng)。

3.2.6 胰島素注射拔針操作有待規(guī)范 胰島素注射后，針頭拔出時可有藥液凝集或滴在體外。1滴藥液相當于2 U胰島素，藥液滴在體外可影響計量準確性和治療效果，不利于機體的吸收，導致血糖控制不理想［16］。在本次調(diào)查中，多數(shù)患者對"推注結(jié)束后停留時間10 s后拔針"這一步驟落實不到位，占45.7%?？梢?，這也是導致血糖控制不達標的原因之一。

4 小結(jié)

社區(qū)糖尿病患者在自行注射胰島素的知識存在很多誤區(qū)，注射行為普遍不規(guī)范。因此，社區(qū)醫(yī)院應(yīng)該積極承擔起糖尿病管理的義務(wù)，普及糖尿病、胰島素注射相關(guān)知識及技能。規(guī)范培訓糖尿病?？谱o士，提高護士群體對血糖控制及胰島素注射方面的認知。根據(jù)社區(qū)患者的特點，分層次、分階段地實施教育與教育后管理，以提高胰島素治療的最終效果。

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