冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張患者臨床特點(diǎn)及近期預(yù)后

翁玉龍，曹雪濱

冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張（coronary artery ectasia，CAE）是一種冠狀動(dòng)脈疾病，是指冠脈局部或彌漫性擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大超過臨近正常段或大于正常值上限的（1.5～2）倍。CAE潛在并發(fā)癥主要包括擴(kuò)張段冠脈血液倒流、淤滯，冠脈充盈延遲，遠(yuǎn)端冠脈栓塞，甚至發(fā)生破裂而導(dǎo)致心包填塞。但目前有關(guān)其流行病學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、治療和預(yù)后等方面的國(guó)內(nèi)研究報(bào)道仍較少，現(xiàn)對(duì)CAE病例進(jìn)行研究分析，探討CAE的臨床特點(diǎn)及近期預(yù)后。

1 研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組納入解放軍第二五二醫(yī)院全軍老年心血管病中心自2009年1月～2011年10月2258例因典型或不典型胸痛行CAG患者的影像和臨床資料進(jìn)行回顧性分析，將存在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動(dòng)脈局限性或彌漫性擴(kuò)張，其直徑超過了相鄰正常冠狀動(dòng)脈1.5倍，當(dāng)沒有可辨認(rèn)的正常臨近冠脈時(shí)，則取對(duì)應(yīng)冠脈平均值作為正常參考值[1]；②可同時(shí)存在冠狀動(dòng)脈狹窄，但狹窄與冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張無直接明確關(guān)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身血管炎性疾病、結(jié)締組織病、冠狀動(dòng)脈瘺等先天性畸形病例。共確診CAE 102例。將CAE患者根據(jù)是否合并冠狀動(dòng)脈狹窄進(jìn)一步分為單純CAE組（不合并狹窄或狹窄≤50%，n＝25）和CAE合并狹窄組（合并冠狀動(dòng)脈狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%，n＝77）。收集并記錄102例CAE患者臨床基線資料（包括年齡、性別、吸煙史、既往史、心電圖、入院時(shí)典型心絞痛和心梗發(fā)作情況等）和入院后血生化檢查中血脂[包括甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、脂蛋白A（LPA）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）]、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。

1.2隨訪對(duì)所有入選患者進(jìn)行為期2年的隨訪，隨訪方式包括定期電話隨訪（1次/月），門診隨訪，再次住院病歷隨訪。記錄再發(fā)心絞痛、心肌梗死、心源性死亡等主要心血管事件（MACE）。

1.3統(tǒng)計(jì)分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用GraphPad Prism 5.0和Instat-3軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)均以實(shí)測(cè)值的均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（s）表示。CAE發(fā)生的危險(xiǎn)因素用多變量Logistic回歸分析（前進(jìn)逐步回歸法，采用似然比統(tǒng)計(jì)量）。組間均數(shù)的兩兩比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，兩組間比較采用行乘列表的χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAE臨床特點(diǎn)在納入資料中，CAE發(fā)病率約為4.52%，且以CAE合并狹窄更為常見（75.50%vs. 24.50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組臨床基線資料、血脂和hsCRP水平均無差異；CAE合并狹窄組心絞痛發(fā)作和心電圖缺血性ST-T改變高于單純CAE組（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 CAE危險(xiǎn)因素分析通過對(duì)年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病的分析，發(fā)現(xiàn)男性是CAE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.32；95%CI：1.80～6.20，表2）。

2.3 CAE的近期預(yù)后結(jié)果102例患者隨訪2年，成功隨訪99例，共失訪3例。兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率無明顯差異（37.5% vs. 32.0%，P＞0.05）；在冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張合并狹窄組，介入治療亞組患者M(jìn)ACE發(fā)生率顯著低于藥物治療亞組（15.09% vs.72.73%，P＜0.01，表3）。

表2 CAE危險(xiǎn)因素分析

3 討論

CAE是冠狀動(dòng)脈異常擴(kuò)張所致的冠脈病變，病因及發(fā)病機(jī)制目前還不明確，但都表現(xiàn)為節(jié)段性或彌漫性冠狀動(dòng)脈血管壁及管腔的異常擴(kuò)張。其診斷必須依靠冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲等特殊檢查。由于CAE病變易發(fā)生節(jié)段性慢血流、痙攣、血栓形成等原因，故存在導(dǎo)致心肌缺血的潛在危險(xiǎn)，臨床癥狀可表現(xiàn)為類冠心病樣心肌缺血癥狀。Ramappa[2]在統(tǒng)計(jì)了42538例冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果后，報(bào)告CAE的發(fā)病率在1.2%～4.9%。國(guó)內(nèi)學(xué)者收集了9000例冠心病及其相關(guān)人群的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，報(bào)道CAE的發(fā)病率為2.4%[3]。本研究CAE發(fā)病率為4.52%（102/2258），與目前報(bào)道的發(fā)病率相似。

CAE最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化。在動(dòng)脈粥樣硬化早期階段管腔直徑并未減小的原因是出現(xiàn)冠脈“正性重構(gòu)”作用，管腔面積狹窄小于25%時(shí)，冠狀動(dòng)脈代償性擴(kuò)張[4]。目前研究認(rèn)為CEA與冠狀動(dòng)脈狹窄在性別、年齡及高血壓、高膽固醇、糖尿病、吸煙等冠心病危險(xiǎn)因素?zé)o顯著性差異[5]。在本研究中，單純性CAE占24.51%（25/102），而CAE合并冠狀動(dòng)脈狹窄占到了74.49%（77/102）。冠心病明確的高危因素hsCRP、TC、LDL-C、HDL-C等結(jié)果在單純擴(kuò)張組與合并狹窄組中無顯著性差異。CAE患者男性與女性的比例為3：1[2]，本研究中CAE患者男性與女性比例達(dá)到了5.8:1，Logistic回歸分析顯示男性是CAE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但有關(guān)CAE的其他危險(xiǎn)因素尚需進(jìn)一步深入研究[6]。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果

本研究發(fā)現(xiàn)單純CAE與CAE合并狹窄組患者主要癥狀均表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死，心電圖缺血性ST-T改變等。但CAE合并狹窄組心絞痛、心電圖缺血性改變等心肌缺血癥狀發(fā)生率顯著高于單純擴(kuò)張組，提示合并狹窄的CAE更易造成心肌缺血[7]。Endoh[8]等研究表明37%（20/57）的CAG患者發(fā)生主要不良心臟事件，Cokkinos等[9]研究的5年隨訪資料顯示單純CAE患者的死亡率為10%，與無CAE的冠心病患者無顯著差異，CAE合并冠心病的心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生率明顯升高。本研究顯示隨訪的99例CAE患者近期發(fā)生心絞痛、心肌梗死、死亡等重要心血管事件發(fā)生率為33.33%（33/99），病死率2.02%（2/99），CAE合并狹窄組中經(jīng)介入治療的患者，心絞痛的發(fā)生率顯著低于藥物治療及單純CAE組，提示介入治療可明顯改善預(yù)后。

本研究屬回顧性研究，失去了前瞻、對(duì)照等條件，使得本研究結(jié)果存在樣本選擇上的缺陷，同時(shí)涉及樣本量少，且為近期臨床預(yù)后研究，未涉及長(zhǎng)期隨訪，從而可能影響研究結(jié)果。

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