英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院眼科醫(yī)師關(guān)于糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床指南

岡奇 糖尿病視網(wǎng)膜病變指南工作小組

2 成員名單略

（王環(huán)君 歐陽(yáng)俊 編譯長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科）

介紹

糖尿病的發(fā)生率全球都呈上升趨勢(shì)，其中大約有90%的是2型糖尿病，而這是一種可早期預(yù)防的慢性疾病。全英國(guó)大概有4.56%的人患有糖尿病，近乎140萬(wàn)。1型糖尿病和2型糖尿病的發(fā)生率都呈上升趨勢(shì)。糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病的一種微血管并發(fā)癥。糖尿病病程的長(zhǎng)短和血糖的控制水平是糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在糖尿病病史長(zhǎng)的老年人群中糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率更高。

流行病學(xué)

由于糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率增高使其受到了越來(lái)越多的關(guān)注，世界不同地區(qū)有很多致力于這一病變的研究，而且有相當(dāng)?shù)牧餍胁W(xué)數(shù)據(jù)證明其給社會(huì)所帶來(lái)的負(fù)擔(dān)是十分重大的。

在糖尿病患者中，與使用胰島素的老年發(fā)病的一類人群相比，年輕發(fā)病人群發(fā)生糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變的幾率要高出兩倍多。據(jù)報(bào)道，糖尿病10年病程的患者，胰島素依賴型的患者黃斑水腫的發(fā)生率是非胰島素依賴型的兩倍。某些地域的人群，如亞洲南部、拉丁美洲，比其它地區(qū)的人群更易罹患糖尿病視網(wǎng)膜病變和黃斑病變。青少年1型糖尿病患者若有6年以上的病程，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展速度將會(huì)加倍。青少年中2型糖尿病發(fā)病率在增高，而且通常在青春期即開(kāi)始起病，這一點(diǎn)對(duì)說(shuō)明青年患者中2型糖尿病比1型糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率更高、經(jīng)歷病程更短有重要的意義。新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明改善糖尿病患者的護(hù)理對(duì)防止糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展有積極的意義。

分級(jí)

糖尿病視網(wǎng)膜病變的分級(jí)有兩個(gè)大類——新生血管的有無(wú)（增殖期糖尿病性視網(wǎng)膜病變），是否有中心凹或中心凹旁的黃斑水腫或缺血。這些特征幫助評(píng)估急性的視力損傷（中央黃斑水腫，新生血管）和有意義的遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（非中央性的黃斑水腫，毛細(xì)血管無(wú)灌注或滲漏）。這樣提醒讀者們?cè)谖墨I(xiàn)中所提到的各種不同的分類系統(tǒng)，尤其是要熟悉糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查項(xiàng)目中的視網(wǎng)膜病變分級(jí)方法和它們與臨床描述的之間的關(guān)聯(lián)。ETDRS（糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯浚呐R床角度很好地描述了黃斑水腫，如在黃斑中心1個(gè)視乳頭直徑（DD）內(nèi)的黃斑水腫，或者在黃斑中心1個(gè)DD內(nèi)或黃斑內(nèi)任何>1個(gè)DD的視網(wǎng)膜水腫有脂性滲出物。OCT已經(jīng)成為了一種常規(guī)用來(lái)評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜厚度的技術(shù)方法，新的糖尿病黃斑水腫和治療方法正是基于此：除了黃斑厚度和體積的定量評(píng)價(jià)，還考慮到黃斑水腫是否包含了中央凹部分。黃斑病變的限定是根據(jù)分級(jí)系統(tǒng)來(lái)確定而受到推薦，但是在醫(yī)院臨床實(shí)際工作中使用更多的是關(guān)于黃斑水腫特征的描述。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查

NICE建議所有的成年人在診斷糖尿病時(shí)都應(yīng)進(jìn)行眼睛檢查，其后至少每年一次(Level A)。盡管在分級(jí)的細(xì)節(jié)上有些不同，但英國(guó)的四個(gè)地區(qū)都具備了數(shù)字?jǐn)z影技術(shù)的基礎(chǔ)，這一技術(shù)旨在改進(jìn)視網(wǎng)膜病變中視力受損的準(zhǔn)確鑒別。在四個(gè)地區(qū)中通過(guò)一組有質(zhì)量保證的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到掌握篩查程序的目的是在全國(guó)成功地實(shí)行篩查的一個(gè)關(guān)鍵?；加?型糖尿病的兒童需從12歲開(kāi)始就必須每年接受散瞳后眼底照相檢查，而2型糖尿病患者在診斷糖尿病時(shí)就要開(kāi)始每年1次的眼底照相檢查(Level A)。即使患者存在智能障礙，也不能忽略篩查。

在糖尿病視網(wǎng)膜病變這一方面有專科知識(shí)的眼科醫(yī)師必須為這個(gè)以社區(qū)為基礎(chǔ)的篩查項(xiàng)目提供臨床指導(dǎo)，一個(gè)內(nèi)科視網(wǎng)膜專家必須在由醫(yī)院提供臨床關(guān)愛(ài)的眼科醫(yī)學(xué)服務(wù)中提供臨床指導(dǎo)。從公共衛(wèi)生的角度來(lái)看，在有工作能力年齡的一類人群中，由糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力喪失占17.5%，而年齡相關(guān)性黃斑病變導(dǎo)致的視力喪失僅占0.5%。眼科醫(yī)師可以通過(guò)發(fā)展初級(jí)護(hù)理和糖尿病服務(wù)來(lái)確保糖尿病患者能有效的參與到視力保護(hù)計(jì)劃中來(lái)，通過(guò)這一強(qiáng)有力的措施減少視力喪失給社會(huì)帶來(lái)的一系列負(fù)擔(dān)。為了解決這種不平衡關(guān)系，眼科醫(yī)師可以開(kāi)展更進(jìn)一步的公共衛(wèi)生健康研究，比如糖尿病視網(wǎng)膜病變對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響、或者什么樣的方法能減少這種付出和回報(bào)之間的不平衡。

糖尿病的治療

在糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療中，有些因素，如高血糖、高血壓、高血脂等應(yīng)該受到特別的重視。良好的血糖控制能夠減少微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。糖化血紅蛋白良好的達(dá)標(biāo)水平能減少1型糖尿病和2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)程和提供持久的影響—保護(hù)性的代謝記憶，糖化血紅蛋白的達(dá)標(biāo)也應(yīng)該個(gè)體化。

同樣地，糖尿病患者視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重性與高血壓的控制不佳有關(guān)，而良好的血壓控制能延緩這一病變的進(jìn)展，血壓控制水平也應(yīng)該個(gè)體化。作用于腎素—血管緊張素系統(tǒng)類的降壓藥能預(yù)防1型糖尿病的視網(wǎng)膜病變，同時(shí)對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展有保護(hù)性的作用。低的血脂水平能使糖尿病患者視網(wǎng)膜的黃斑病變獲益，他汀類的藥物也有較好的保護(hù)作用，但是貝特類的降脂藥可能有不同于其它血脂成分的特殊的積極意義。

在妊娠中視網(wǎng)膜病變很常見(jiàn)，在整個(gè)孕程中有細(xì)小而又明顯的視網(wǎng)膜病變過(guò)程。懷孕的糖尿病婦女必須在第一次產(chǎn)前檢查時(shí)就開(kāi)始進(jìn)行數(shù)字化視網(wǎng)膜照相檢查，如果第一次產(chǎn)前檢查時(shí)正常，則到妊娠28周時(shí)應(yīng)該復(fù)檢。哪怕發(fā)現(xiàn)了極微小的視網(wǎng)膜病變，額外的視網(wǎng)膜常規(guī)檢查必須在妊娠16～20周開(kāi)始進(jìn)行。懷孕期間發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜病變的婦女在產(chǎn)后至少6個(gè)月都要進(jìn)行眼科隨訪。而在一個(gè)有較高的HbA1c水平的妊娠早期的婦女中，糖尿病視網(wǎng)膜病變不是病人快速優(yōu)化血糖控制的一個(gè)禁忌癥。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療

有背景期糖尿病性視網(wǎng)膜病變的患者能夠通過(guò)在社區(qū)篩查項(xiàng)目中合理的隨訪而獲得干預(yù)和治療。有眼底缺血性改變—如廣泛的出血點(diǎn)、靜脈串珠樣改變或者視網(wǎng)膜微血管病變異常情況(IRMA)等因素存在的患者就需要密切隨訪，以減少向增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。被跟蹤觀察的患者必須在眼科?？漆t(yī)師的建議下按照計(jì)劃隨訪進(jìn)行，而隨訪時(shí)間必須根據(jù)視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度、全身疾病的控制和病人的個(gè)體化差異等來(lái)制定(Level A)。如果視網(wǎng)膜病變一直在進(jìn)展而病人依從性良好，可以考慮視網(wǎng)膜光凝術(shù)治療(Level B)。

增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）以視盤或視網(wǎng)膜新生血管的生長(zhǎng)為特點(diǎn)，或者由于玻璃體出血（VH）、視網(wǎng)膜纖維化和牽引性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視網(wǎng)膜的損傷加重，甚至對(duì)視力造成嚴(yán)重威脅。視網(wǎng)膜光凝術(shù)的治療能夠減少增殖性視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致的視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)，而這一光凝術(shù)必須由在技能上和激光反應(yīng)的治療上都具有資質(zhì)的眼科醫(yī)師來(lái)完成(Level A)。在接受能力較好的PDR患者中使用激光治療技術(shù)能有效地減少視力的喪失、周圍血管的損傷和視野的缺損。在穩(wěn)定的PDR患者中進(jìn)行玻璃體切割術(shù)前、或者有玻璃體出血的情況下注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是有一定積極的作用。

表1 糖尿病性黃斑水腫的治療方法

糖尿病性黃斑病變的治療

糖尿病黃斑病變的眼科治療決定于黃斑的位置和變厚的程度（表1）。光學(xué)掃描能評(píng)估斑點(diǎn)的厚度從而為選擇眼科的治療方案提供意見(jiàn)。根據(jù)修改版的ETDRS規(guī)范，黃斑中央?yún)^(qū)沒(méi)有受損的一類糖尿病視網(wǎng)膜病變患者能夠使用光凝術(shù)治療，對(duì)黃斑區(qū)微脈沖激光治療也能達(dá)到相似的結(jié)果。

有黃斑水腫的患者（中央凹厚度≥250um、視力在6/10 6/90）最適合于使用抗VEGF結(jié)合激光的治療。當(dāng)蘭尼單抗的治療不合適時(shí)，可以考慮和患者商量阿瓦斯汀的治療。糖皮質(zhì)激素氟輕松和阿柏西普也可以考慮—盡管后者目前還尚未納入醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)。在有人工晶狀體的糖尿病性黃斑水腫患者中，（可獲得的不含防腐劑的）氟羥強(qiáng)的松龍玻璃體內(nèi)注射可以作為激光治療術(shù)后的補(bǔ)充注射治療(Level B)。

不同意或不宜進(jìn)行注射治療的患者可以考慮激光治療(Level A)，如果在光學(xué)掃描中有證據(jù)表明玻璃體黃斑受到牽引，就可以考慮使用玻璃體切割術(shù)，加或不加以抗VEGF的注射治療，玻璃體內(nèi)的微質(zhì)體注射在這些案例中是有用的。有中央黃斑水腫和好的視力（＞6/10）的患者能被很貼近的觀察到。當(dāng)黃斑有長(zhǎng)期的水腫和大量的缺血病灶，這些視力較差的患者應(yīng)該得到盡可能細(xì)致地檢查，玻璃體內(nèi)氟輕松的注射可以作為有長(zhǎng)時(shí)間黃斑水腫患者的一種選擇。除開(kāi)由于糖尿病性黃斑水腫導(dǎo)致的近期視力明顯下降的患者之外—其它的那些患者若眼底熒光造影沒(méi)有明顯的水腫可以考慮抗VEGF注射或者激光治療。

進(jìn)行激光治療的患者在治療后的第一年內(nèi)至少需要3到4個(gè)月的隨訪期，而注射抗VEGF的患者僅僅需要1個(gè)月左右的隨訪期。有早期黃斑病變（而不是CSMO）和背景性視網(wǎng)膜病變的患者可以每4～6個(gè)月進(jìn)行彩色圖像眼底檢查和光學(xué)相干斷層掃描。

糖尿病性眼病的玻璃體切割術(shù)

在糖尿病患者中，玻璃體的出血往往是由于增殖性視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展或者玻璃體被牽拉造成。輕微的玻璃體出血在無(wú)活動(dòng)性增殖性視網(wǎng)膜病變中更易被發(fā)現(xiàn)，如果有活動(dòng)性的增殖性視網(wǎng)膜病變時(shí)，光凝術(shù)的治療就十分必要(Level A)。對(duì)于中至重度的玻璃體出血，尤其是輪廓不清、僅僅只有一個(gè)眼球受累、合并有視網(wǎng)膜脫離、合并有血影細(xì)胞性青光眼的患者可以考慮玻璃體切割術(shù)治療(Level A)。通過(guò)維管組織的分離、膜的剝離能夠減輕包括黃斑在內(nèi)的視網(wǎng)膜受到的牽拉。

對(duì)于那些對(duì)視網(wǎng)膜激光治療術(shù)不敏感或敏感性很差的增殖性視網(wǎng)膜病變的患者可以考慮經(jīng)睫狀環(huán)的玻璃體切割術(shù)。年輕的糖尿病患者尤其是有廣泛增殖性血管病變的患者能夠從這一治療中獲益。同樣的，對(duì)治療效果不好的糖尿病性黃斑水腫、尤其是玻璃體表面緊張和黃斑受牽拉的情況也能從中獲益。當(dāng)前使用抗VEGF注射、玻璃體切割術(shù)和使用微質(zhì)體來(lái)進(jìn)行化學(xué)物質(zhì)的溶解等新技術(shù)看起來(lái)是很有前景的，但是到底效果如何還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。早期玻璃體切割術(shù)的干預(yù)治療被認(rèn)為能使糖尿病患者從中獲益。

白內(nèi)障

白內(nèi)障在糖尿病患者中更普遍，而在白內(nèi)障手術(shù)中這類人群并發(fā)癥的發(fā)生率更高（OR 1.8）。白內(nèi)障手術(shù)必須對(duì)外皮層清潔度給予足夠的重視，還要避免過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間以減少眼內(nèi)炎和黃斑囊腫樣水腫的發(fā)生率。雖然現(xiàn)代先進(jìn)的晶狀體乳化方法在白內(nèi)障手術(shù)中的使用使得其嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生減少，但是在糖尿病性白內(nèi)障患者中，眼內(nèi)炎的發(fā)生會(huì)更加危險(xiǎn)且會(huì)導(dǎo)致視力的急劇下降。因此，外科醫(yī)師必須知曉眼外科手術(shù)相關(guān)的各種風(fēng)險(xiǎn)：如潛在的眼球表面的感染、傷口的結(jié)構(gòu)等，并力爭(zhēng)將組織的創(chuàng)傷減到最小、避免相應(yīng)并發(fā)癥等(Level A)。其中，良好的血糖控制能夠幫助減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(Level B)。

以前存在的黃斑水腫應(yīng)盡可能在白內(nèi)障手術(shù)前得到治療。若是不行，必須在白內(nèi)障手術(shù)結(jié)束后使用抗VEGF注射治療或者甾類藥物的注射治療（最好是不含防腐劑的）(Level A)。以前存在的糖尿病增殖性視網(wǎng)膜病變必須在手術(shù)前或者手術(shù)完成后得到治療(Level A)。因?yàn)槿藗冋J(rèn)為白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變可能會(huì)進(jìn)展得更快，在手術(shù)后即對(duì)先前已經(jīng)存在的視網(wǎng)膜病變進(jìn)行治療已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可。(Level A)

糖尿病性眼病服務(wù)體系的建立和使用

隨著糖尿病患者人數(shù)的增多、篩查項(xiàng)目的成熟、新技術(shù)尤其是玻璃體內(nèi)注射的使用，糖尿病眼病診所變得越來(lái)越忙碌。眼科學(xué)部門被認(rèn)為需要為糖尿病患者提供更廣泛的服務(wù)工作甚至包括轉(zhuǎn)歸等在內(nèi)的各種數(shù)據(jù)的收集等等。為糖尿病患者服務(wù)的眼科學(xué)界的領(lǐng)頭人必須除了能領(lǐng)導(dǎo)糖尿病篩選計(jì)劃之外還應(yīng)被醫(yī)院的眼科服務(wù)機(jī)構(gòu)所認(rèn)證。參與者、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都必須恰當(dāng)?shù)貐⑴c到這一工作中來(lái)，以確保眼科部門能獲得相應(yīng)的資源，為糖尿病患者提供相應(yīng)的服務(wù)。為篩選計(jì)劃提供建議和臨床指導(dǎo)的醫(yī)院里，眼科學(xué)的領(lǐng)頭人必須參與對(duì)糖尿病患者服務(wù)人員的教學(xué)和臨床訓(xùn)練，有相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練的眼科醫(yī)師必須參與對(duì)糖尿病患者的治療尤其是激光手術(shù)治療。糖尿病眼病診所必須具備相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室——能夠使眼科醫(yī)師在潔凈的房間里進(jìn)行玻璃體內(nèi)注射。專業(yè)的糖尿病眼病診所必須包括相應(yīng)的工作人員，如護(hù)士、數(shù)據(jù)分析員、照相師和光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)人員等。只有得到這些人員的支持，眼科醫(yī)師才能非常方便地服務(wù)于病人：研究那些沒(méi)有尚沒(méi)有達(dá)到重度視網(wǎng)膜病變的病人的防治方法、使他們?cè)趽碛醒鄣渍障嘈g(shù)和光學(xué)相干斷層掃描術(shù)的臨床工作室內(nèi)獲得穩(wěn)定的治療(Level B)。

隨著新技術(shù)和新治療手段的應(yīng)用，糖尿病性視網(wǎng)膜病變和黃斑病變的治療發(fā)生了巨大的改變。在這方面的研究一直在不斷增多，糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床實(shí)踐得到了更進(jìn)一步的發(fā)展。

指導(dǎo)方針

指導(dǎo)方針被描述為如下：Level A：某一理論被廣泛的認(rèn)可。Level B：某一理論使病人獲益的可能性要大于風(fēng)險(xiǎn)性。Level C：某一理論被認(rèn)為存在爭(zhēng)議，是否使病人獲益并選擇必須在與病人充分討論、告知后才能決定。所有的指導(dǎo)方針存在于：http://www.rcophth.ac.uk/clinicalguidelines。