鼻咽纖維血管瘤術(shù)前動(dòng)脈栓塞的臨床應(yīng)用

陳濟(jì)銘，萬(wàn)仁均，鄭 惠

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，福建 福州 350005）

鼻咽纖維血管瘤（JNA）常見于青年男性，臨床上首選手術(shù)切除，但因腫瘤富含大量無收縮能力的血管網(wǎng)，術(shù)中常發(fā)生難以控制的大出血導(dǎo)致手術(shù)操作困難、腫瘤殘留及術(shù)后復(fù)發(fā)等。術(shù)前動(dòng)脈造影不僅能明確腫瘤血供情況，同時(shí)能對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，以減少術(shù)中出血，便于手術(shù)切除。本文回顧性分析我院1981年10月—2011年8月間經(jīng)手術(shù)切除、病理證實(shí)的56例JNA臨床資料，并對(duì)術(shù)前行供血?jiǎng)用}栓塞的可行性進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

56例患者中男54例，女2例。年齡10～33歲，平均（15.4±6.2）歲。主要癥狀為進(jìn)行性鼻塞及反復(fù)鼻出血。耳鼻喉科檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腔或鼻腔內(nèi)粉紅色腫物，表面有明顯的血管網(wǎng)。CT、MR檢查表現(xiàn)為鼻咽部軟組織密度腫塊，強(qiáng)化明顯。病灶與周圍組織結(jié)構(gòu)分界清楚，呈圓形或橢圓形，沿周圍間隙蔓延的腫瘤可呈分葉狀、啞鈴狀或不規(guī)則狀（圖1a，1b）。根據(jù)Fisch分期[1]，Ⅰ期：腫瘤局限于鼻腔和鼻咽部，無骨質(zhì)破壞；Ⅱ期：腫瘤侵犯翼腭窩和鼻竇，伴有骨質(zhì)破壞；Ⅲ期：腫瘤侵犯顳下窩、眼眶、鞍旁海綿竇的外側(cè)；Ⅳ期：腫瘤侵犯到海綿竇、視交叉區(qū)域，以及垂體窩。術(shù)前行血管造影及供血?jiǎng)用}栓塞者（栓塞組）39例（51次手術(shù)）中：Ⅰ期9例（9次手術(shù)），Ⅱ期11例（12次手術(shù)），Ⅲ期 12例（18次手術(shù)），Ⅳ期 7例（12次手術(shù)）。術(shù)前未行血管造影及供血?jiǎng)用}栓塞者（未栓塞組）17例（28次手術(shù)）中：Ⅰ期2例（2次手術(shù)），Ⅱ期5例（9次手術(shù)），Ⅲ期6例（11次手術(shù)），Ⅳ期4例（6次手術(shù)）。兩組病例在年齡、病程、腫瘤分期等方面具有可比性（P>0.05）（表1，2）。

Table 1 Comparison of age and course between the two groups()

Table 1 Comparison of age and course between the two groups()

Group n age(year) course(month)embolization 39 16.21±2.92 17.41±4.32 non-embolization 17 14.83±3.76 15.78±5.13 t 0.466 7 0.372 6 P>0.05 >0.05

Table 2 Comparison of Fisch staging between the two groups[n(%)]

1.2 治療方法

栓塞組采用改良的Seldinger’s法穿刺股動(dòng)脈置入4-5F單彎導(dǎo)管，先行選擇性雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影。分析腫瘤形態(tài)、大小、位置及供血?jiǎng)用}、引流靜脈；再將導(dǎo)管頭端超選擇置于瘤體具體供血?jiǎng)用}，再次造影確認(rèn)瘤體為頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血，無顱內(nèi)、外動(dòng)脈間的危險(xiǎn)吻合后，在透視監(jiān)視下低壓、緩慢、間斷注射與造影劑混合的約300～500 μm大小明膠海綿微粒進(jìn)行瘤體內(nèi)血管網(wǎng)栓塞，當(dāng)血流減慢、腫瘤血管網(wǎng)及腫瘤染色消失時(shí)為停止栓塞的指征。3～5 min后造影復(fù)查以判定栓塞效果，栓塞不滿意者可追加栓子的數(shù)量直至腫瘤血管網(wǎng)及腫瘤染色完全消失；然后將導(dǎo)管后退約1 cm，再注入約1 mm×1 mm×10 mm大小明膠海綿條或彈簧圈進(jìn)行供血?jiǎng)用}主干栓塞，再次造影證實(shí)腫瘤供血?jiǎng)用}血流明顯減慢、滯留后拔管。若腫瘤由頸外動(dòng)脈多分支供血，則分別插管栓塞；對(duì)侵入顱內(nèi)和/或眼眶內(nèi)的腫瘤，參與供血的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段及眼動(dòng)脈細(xì)小分支，因無法超選擇插管未行栓塞。栓塞后1～3天行手術(shù)切除腫瘤。未栓塞組直接手術(shù)切除腫瘤，術(shù)中采用結(jié)扎頸外動(dòng)脈或暫時(shí)阻斷頸外動(dòng)脈、控制性低血壓等措施以減少術(shù)中出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 造影表現(xiàn)

栓塞組39例中23例腫瘤位于右側(cè)，16例腫瘤位于左側(cè)。腫瘤供血?jiǎng)用}造影顯示腫瘤大小2 cm×2.5 cm×3.5 cm～8.0 cm×8.0 cm×10.0 cm， 與 CT、MR掃描所見位置和大小相符。所有患者均以同側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈供血為主，對(duì)側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈也參與供血者13例，其它參與供血的動(dòng)脈有咽升動(dòng)脈5例，顳淺動(dòng)脈2例，面動(dòng)脈腭升支7例，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段細(xì)小分支參與供血11例，眼動(dòng)脈分支參與供血3例。動(dòng)脈期顯示腫瘤供血?jiǎng)用}明顯增粗、紆曲，并發(fā)出很多細(xì)小分支進(jìn)入瘤體內(nèi)形成迂曲、紊亂血管網(wǎng)；實(shí)質(zhì)期腫瘤區(qū)呈分葉狀、網(wǎng)狀的的血管團(tuán)，造影劑排空延長(zhǎng)（圖1c，1d，1g，1h）。

2.2 栓塞及效果

栓塞組：同側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈供血分支栓塞39例（100%）。其他被栓塞的供養(yǎng)動(dòng)脈尚有：對(duì)側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈供血分支栓塞13例，咽升動(dòng)脈栓塞5例，顳淺動(dòng)脈2例，面動(dòng)脈腭升支栓塞7例。頸外動(dòng)脈供血分支栓塞后造影復(fù)查，所有被栓塞血管供養(yǎng)區(qū)域腫瘤血管網(wǎng)及腫瘤染色消失、供血?jiǎng)用}近端閉塞（圖1e，1f，2a，2b）。栓塞后均有不同程度頭面部脹痛，1～2天內(nèi)可自行緩解，未見嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)完整切除的腫瘤標(biāo)本比造影所見瘤體染色體積不同程度縮小，質(zhì)地較硬，邊緣清楚，易于剝離（圖2c），病理檢查腫瘤血管網(wǎng)內(nèi)見明膠海綿微粒（圖2d）。單純頸外動(dòng)脈供血分支栓塞對(duì)Fisch分類中的Ⅲ期、Ⅳ期腫瘤患者，減少術(shù)中出血的效果尚不理想。行術(shù)前頸外動(dòng)脈供血分支栓塞的39例（51次手術(shù)），有術(shù)中出血記錄者37例次，出血量 50～6000mL，平均（1636.22±1529.79）mL。未栓塞組17例（28次手術(shù)）有術(shù)中出血記錄者12例次，出血量 500～3900mL，平均（2816.67±1154.31）mL。兩組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.45，P=0.018＜0.05）（表3）。栓塞組主要優(yōu)點(diǎn)有：①血管造影為手術(shù)醫(yī)生提供了血管解剖影像，在明確腫瘤血供的基礎(chǔ)上對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，可有效減少術(shù)中出血量和輸血量。②避免術(shù)中損傷血管大出血，使施術(shù)者忙亂及術(shù)野不清等問題，使手術(shù)時(shí)間縮短。③栓塞后48～72小時(shí)內(nèi)因腫瘤缺血“饑餓”，體積縮小，易于剝離，提高腫瘤切除率。

Table 3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups()

Table 3 Comparison of bleeding volume during operation between the two groups()

Group n average bleeding volume(mL)embolization 37 1 636.22±1 529.79 non-embolization 12 2 816.67±1 154.31 t 2.45 P＜0.05

圖1 左側(cè)Ⅳ期JNA。圖1a，1b：CT三維重建圖像示左鼻咽部腫瘤侵入顱內(nèi)。圖1c，1d：左頜內(nèi)動(dòng)脈造影示顱外部分腫瘤血管及腫瘤染色。圖1e，1f：左頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞后腫瘤血管及腫瘤染色消失，供血?jiǎng)用}主干閉塞。圖1g，1h：左頸內(nèi)動(dòng)脈造影示左眼動(dòng)脈、左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支供養(yǎng)腫瘤的顱內(nèi)部分，由于供血分支呈毛細(xì)血管型，無法超選擇插管，未行栓塞，術(shù)中出血5 200 mL。Figure 1. Left stageⅣJNA.Figure 1a,1b:The three-dimensional reconstruction of CT image shows intracranial extension of left nasopharyngeal tumor.Figure 1c,1d:Left internal maxillary arteriography shows tumor vessels and tumor stain in the extracranial part of tumor.Figure 1e,1f:tumor vessels or tumor stain is not significantly evident following embolization of left internal maxillary artery and the main feeding artery is obliterated.Figure 1g,1h:Left internal carotid arteriography reveals that the vessels feeding the intracranial part of tumor is left ophthalmic artery and cavernous segment of the left internal carotid artery.Superselective catheterization and embolization are not possible owing to multiple small feeding vessels.The bleeding volume during operation was 5 200 mL.

圖2 右側(cè)Ⅲ期JNA。圖2a：右頸外動(dòng)脈造影側(cè)位見濃密腫瘤染色，供血來自右側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈。圖2b：超選擇栓塞術(shù)后造影復(fù)查側(cè)位片顯示腫瘤血管及腫瘤染色消失。圖2c：3天后全切腫瘤標(biāo)本，術(shù)中出血1 400 mL。圖2d：病理切片腫瘤血管網(wǎng)內(nèi)見明膠海綿微粒。Figure 2. Right stageⅢJNA.Figure 2a:Right external carotid arteriography(lateral view)demonstrates marked tumor stain,the feeding vessels deriving from right internal maxillary artery.Figure 2b:A follow up lateral DSA images after a superselective embolization shows obliteration of tumor vessel and no evidence of tumor stain as well.Figure 2c:Tumor(gross)speciman completely resected on the 3rd day after embolization;the bleeding volume during operation was 1 400 mL.Figure 2d:Pathological section post-surgery(HE)shows the gelfoam particles within the tumor vascular network.

3 討論

3.1 鼻咽纖維血管瘤血供特點(diǎn)

JNA是一種富血管性腫瘤，血供的程度與腫瘤的大小、位置有關(guān)。當(dāng)腫瘤較小且局限于鼻咽腔時(shí)，一般以同側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈供血為主，隨著腫瘤的增大并侵入鼻竇、眼眶、顳下窩、顱底等部位時(shí)，面動(dòng)脈腭升支、咽升動(dòng)脈、顳淺動(dòng)脈，頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)也可參與供血，且雙側(cè)供血比率增加。本組Ⅰ期和Ⅱ期患者多為病側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈單支供血，有時(shí)咽升動(dòng)脈也參與供血；Ⅲ期、Ⅳ期患者多表現(xiàn)為雙側(cè)多支動(dòng)脈供血，對(duì)于單葉腫瘤，可由任何一支供血?jiǎng)用}造影后即可顯示腫瘤全部，本組均未見到；多葉腫瘤，各葉血管分布獨(dú)立，即由一支供血?jiǎng)用}造影只能顯示腫瘤的一部分，當(dāng)每支供血?jiǎng)用}均被成功地造影時(shí)，則可組成一個(gè)完整的腫瘤影像。本組在JNA供血?jiǎng)用}的研究方面，發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈系統(tǒng)均不參與腫瘤供血。因此，提出栓塞前只要分別行雙側(cè)頸內(nèi)、外動(dòng)脈造影，可以全面了解腫瘤供血情況，確保有效栓塞，同時(shí)也可以為手術(shù)入路及手術(shù)范圍的選擇提供幫助。典型的血管造影影像是在動(dòng)脈相早期即可見到血管團(tuán)塊影，其內(nèi)血管蜿蜒迂曲，部分形成血竇，致密腫瘤染色持續(xù)到靜脈期。

3.2 栓塞劑的選擇

本組均為計(jì)劃手術(shù)切除的病例，術(shù)前栓塞的主要目的是減少術(shù)中出血，有利于腫瘤的完全切除。其作用完全不同于針對(duì)惡性腫瘤的化療性栓塞，也完全不同于針對(duì)血管性病變的根治性栓塞。我們選用明膠海綿微粒作為栓塞劑，主要是考慮到患者栓塞后3天內(nèi)手術(shù)切除，而選用300～500 μm明膠海綿微粒閉塞腫瘤血管網(wǎng)及血竇，并配合明膠海綿條或彈簧圈行主干栓塞，療效一樣肯定。另外，明膠海綿微粒于栓塞后7～10天吸收，即使頸外動(dòng)脈非供血分支被栓塞，還可以再通，因此是理想的術(shù)前栓塞劑。栓塞的關(guān)鍵在于導(dǎo)管是否超選擇插到供血?jiǎng)用}，采用低壓、緩慢、間斷的方法釋放明膠海綿微粒再加上自然血流沖擊，可以將栓塞微粒帶到腫瘤內(nèi)血管網(wǎng)、血竇，達(dá)到病灶內(nèi)栓塞，同時(shí)避開顱內(nèi)、外動(dòng)脈間DSA造影未能發(fā)現(xiàn)的“危險(xiǎn)吻合”。只有這樣才能進(jìn)行安全而有效的栓塞，才能達(dá)到減少術(shù)中出血，有利于手術(shù)切除的真正目的。

3.3 超選擇性頸外動(dòng)脈栓塞的價(jià)值

大宗文獻(xiàn)均報(bào)道了JNA外科手術(shù)前 1～2天行介入栓塞，有關(guān)栓塞后術(shù)中出血量的報(bào)道不一[2-8]，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前栓塞可減少術(shù)中出血，然而有的學(xué)者則認(rèn)為術(shù)前栓塞對(duì)減少術(shù)中出血無效[9]。結(jié)合本組病例分析，我們認(rèn)為這可能與各作者所選擇的病例分期、手術(shù)方法、入路、腫瘤是否全切或保守的不完全切除、分析方法等有關(guān)，但手術(shù)者的操作技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)往往也起很重要的作用。Diana等[10]認(rèn)為JNA隨術(shù)前分期的提高，而顯著增加術(shù)中出血量的趨勢(shì)，可以進(jìn)一步預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況。本組資料分析也支持Diana的觀點(diǎn)。根據(jù)我們的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，Ⅰ期、Ⅱ期腫瘤術(shù)前接受頸外動(dòng)脈供血分支栓塞的患者，術(shù)中的出血量均較少，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果類似[11-12]；然而，單純頸外動(dòng)脈供血分支栓塞對(duì)Fisch分類中的Ⅲ期、Ⅳ期患者，減少術(shù)中出血的效果尚不理想，分析原因主要有：①腫瘤巨大，侵入顱內(nèi)，接受頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支及眼動(dòng)脈分支供血。由于頸內(nèi)動(dòng)脈供血分支呈毛細(xì)血管型，超選擇插管幾乎不可能成功，強(qiáng)行栓塞極可能造成誤栓，引起腦梗塞、失明等嚴(yán)重并發(fā)癥，從技術(shù)角度上難以對(duì)其進(jìn)行栓塞。雖然栓塞了頸外動(dòng)脈供血分支，但對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈供血分支則未能栓塞，因此術(shù)中仍有相當(dāng)量的出血，本組Ⅲ期、Ⅳ期患者中出血量最多達(dá)6 000 ml；②注入栓塞劑時(shí)靶血管受刺激發(fā)生痙攣，同時(shí)大量栓子集中進(jìn)入血管造成擁擠，不易進(jìn)入細(xì)小血管網(wǎng)、血竇，當(dāng)經(jīng)過一段時(shí)間的動(dòng)脈血流的脈沖式錘擊（夯實(shí)作用）和血管痙攣緩解后，栓塞劑前移，使腫瘤血供有所恢復(fù)；③腫瘤的位置特點(diǎn)，部分位于鼻后部，一部分橫過狹窄的翼腭縫位于顳下窩，還有一部分向上突出至海綿竇。這種腫瘤的分布特點(diǎn)，在分塊摘除腫瘤過程中發(fā)生三部分間的斷裂，導(dǎo)致大出血；④侵入顳下窩的腫瘤與翼叢關(guān)系密切，分離腫瘤時(shí)，損傷翼叢造成大出血也是重要原因，本組遇到1例，術(shù)中出血多達(dá)4 500 mL。查閱文獻(xiàn)，術(shù)中損傷翼叢造成的大出血未見報(bào)道，應(yīng)予重視。董敏俊等[13]報(bào)道，在術(shù)前采用經(jīng)皮穿刺瘤體內(nèi)注射α-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）膠栓塞再配以頸外動(dòng)脈供血分支栓塞的雙重介入栓塞方法，取得較好的減少術(shù)中出血的效果。但這是一項(xiàng)極具挑戰(zhàn)性的操作，文獻(xiàn)上曾有栓塞后致癱或致死的報(bào)道，其主要原因是穿刺針穿破腫瘤至腦組織，從而致栓塞時(shí)發(fā)生意外[14]。我們認(rèn)為，腫瘤內(nèi)直接穿刺栓塞對(duì)操作者的技術(shù)要求較高，一定要在影像導(dǎo)向下明確穿刺針位于腫瘤血管網(wǎng)內(nèi)時(shí)，才能進(jìn)行栓塞，尤其對(duì)接受頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段分支或眼動(dòng)脈分支參與供血的腫瘤，在效果與風(fēng)險(xiǎn)的權(quán)衡中，這也是一種可取的方案。Ⅲ期、Ⅳ期腫瘤由于侵犯范圍廣，需耳鼻咽喉科和腦外科聯(lián)合，采用面、顱聯(lián)合入路，即便這樣也很難徹底切除腫瘤[15]。本組有5例未能全切或術(shù)后復(fù)發(fā)并行第二次摘除術(shù)。3.4 栓塞反應(yīng)及并發(fā)癥防治

本組資料分析認(rèn)為，只要血管造影發(fā)現(xiàn)有可供超選擇插管的腫瘤供血?jiǎng)用}，腫瘤血管網(wǎng)豐富，腫瘤染色致密，無顱內(nèi)、外動(dòng)脈間的危險(xiǎn)吻合支者，采用低壓、緩慢、間斷的方法控制好栓塞劑推注速度，完全可避免異位栓塞的發(fā)生。栓塞過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征，隨時(shí)檢查患者感覺、肢體活動(dòng)有無障礙?；颊咝g(shù)中常訴面頰部疼痛、麻木等不適，術(shù)后部分患者可有低熱、張口受限等不良反應(yīng)，主要是由于局部缺血所致，一般不需特殊處理，1～2天內(nèi)可恢復(fù)，術(shù)后抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕反應(yīng)。本組無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說明該法具有較高的安全性。

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