TCD診斷顱內(nèi)壓增高及脫水藥治療的TCD監(jiān)測

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院（100050）任鴻娜

本次臨床研究目的是應(yīng)用經(jīng)顱多普勒（transcranialDoppler，TCD）超聲技術(shù)研究ICP增高的TCD特征，以及甘露醇的治療作用。因此，筆者給41例ICP增高患者行TCD檢查，其中15例作甘露醇治療前后TCD動態(tài)觀察，并以12例健康志愿者TCD動態(tài)觀察做對照。

1 資料與方法

41例患者中臨床診斷腦出血31例，顱內(nèi)腫瘤2例，腦膜炎、腦炎6例，靜脈竇血栓形成2例，均經(jīng)頭顱CT、MRI或MRV檢查證實。腰穿腦脊液壓力210～350mmH2O，平均年齡54.4歲。15例TCD動態(tài)觀察者中，腦出血10例，腦膜炎、腦炎3例，靜脈竇血栓形成1例，顱內(nèi)腫瘤1例，平均年齡51.5歲。12例健康人平均年齡50.5歲。TCD檢查采用德國DWL2型TCD診斷儀，2MHz脈沖探頭檢測兩側(cè)大腦中動脈（MCA）的收縮峰流速（Vs），舒張末期流速（Vd），平均流速（Vm）和脈動指數(shù)（PI）作為分析指標(biāo)。對動態(tài)TCD檢測者給予20%甘露醇250mL靜脈滴注，20～30min滴完（以下簡稱給藥），于給藥前、給藥后30min、60min及120min各作TCD檢測一次。統(tǒng)計學(xué)處理，全部數(shù)據(jù)采用SPSS10.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計，Vm、PI、阻力指數(shù)（RI）、潛伏期及波幅的比較采用t檢驗，ICP升高與PI值各波潛伏期及波幅的相關(guān)性采用直線回歸進(jìn)行RI檢驗。

2 結(jié)果

41例ICP增高者和12例健康人TCD結(jié)果對比，12例健康人以及15例ICP增高者給藥前后TCD動態(tài)檢測結(jié)果見附表1、2和3。

本組結(jié)果顯示：①ICP增高者TCD改變主要是舒張期血流速度減低和PI值增高，與健康人比較兩項指標(biāo)差異均有顯著性。②12例健康人無ICP增高者，應(yīng)用20%甘露醇250mL靜點后，TCD的Vs、Vd和Vm流速均有顯著增快，在0.5～1.0h改變最明顯。給藥后2h，甘露醇對血流速度作用已基本消失，PI值在甘露醇靜點前后無變化。③15例ICP增高者甘露醇治療后TCD的Vs，Vd和Vm同樣明顯增快，但以Vd增快最多，其次為Vm，且PI值有顯著性降低，此作用在給藥0.5～1.0h最明顯，2h后甘露醇作用減弱，同治療前比較Vd和PI值的差異仍有顯著性。

3 討論

正常TCD頻譜形態(tài)近似一個直角三角形，低阻波形，即有一個較高的舒張期及舒張末期血流速。收縮峰一般有兩峰，第2峰的降支上有一小切跡D峰，它標(biāo)志著心動周期內(nèi)舒張期的開始。MCA正常值為：Vs=85±9cm/s，Vd=42±7cm/s，PI=0.78±0.11。

ICP增高是指顱腔內(nèi)容物總體積增加或顱內(nèi)有占位病變所致。顱內(nèi)壓的正常值為70～180mmH2O（5.0～13.5mmHg），顱內(nèi)壓超過200mmH2O為顱內(nèi)壓增高。ICP增高時腦血管阻力增加，并導(dǎo)致腦血流動力學(xué)以及TCD頻譜的改變。在ICP增高的早期腦血管通過自身調(diào)節(jié)，及全身的神經(jīng)內(nèi)分泌改變使體循環(huán)血壓代償性增高，可使血流速度代償性增快，以保證腦灌注壓的穩(wěn)定。隨著顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高，TCD出現(xiàn)Vs，Vm，Vd波幅下降，以Vd降低發(fā)生最早、改變最明顯[1]，收縮峰變尖銳，PI值增高，TCD為高阻頻譜。ICP增高達(dá)動脈的舒張壓時，TCD頻譜形態(tài)為單一的收縮峰而無舒張峰，PI值顯著增高。此時腦底動脈內(nèi)只有收縮期時有血流通過，而舒張期血流消失[1]。ICP超過動脈舒張壓力時，TCD出現(xiàn)收縮期正向血流，波形尖，流速低，顱內(nèi)血管舒張期血流方向倒轉(zhuǎn)，出現(xiàn)振蕩血流頻譜。此時收縮期動脈血流向顱內(nèi)灌注，舒張期時血流倒流出[2][3]。ICP增高，等于或超過體循環(huán)血壓時，腦循環(huán)血流停止，最終可導(dǎo)致腦死亡。

ICP增高時TCD的改變反映ICP增高導(dǎo)致腦血流動力學(xué)的異常。而腦血液循環(huán)障礙也是ICP增高造成腦組織損害的重要環(huán)節(jié)。國內(nèi)有學(xué)者[4][5]曾做動物實驗證實，腦血流速度由腦血流量和腦血管管腔直徑?jīng)Q定，ICP增高時，腦遠(yuǎn)端的小動脈小靜脈受壓，管腔狹窄，腦動脈血管阻力增加，致使腦底部動脈血流速度減低。Vd產(chǎn)生于心動周期的舒張期內(nèi)，動能較小，易受阻力影響。本組41例ICP增高患者，其TCD呈不同程度的高阻力型頻譜。與對照組比較，TCD頻譜Vd減低最明顯，Vm也明顯減低，PI值明顯增高。ICP增高程度不同，Vs流速改變不一。但其與對照組比較無顯著差異。本組TCD檢查結(jié)果反映ICP增高所致腦血流動力學(xué)改變的結(jié)果。甘露醇是一種高滲性脫水劑，其基本作用是使腦組織的液體向血管內(nèi)移，并通過腎臟排出，減低腦血管阻力，增加腦血流速度，起降低ICP的作用。

附表1 健康人和患者組TCD各項指標(biāo)對照（單位：cm/s）

目前，國外可見一些有關(guān)TCD對ICP增高及脫水藥治療作用的報導(dǎo)[6][7]，國內(nèi)僅有TCD對ICP增高患者應(yīng)用脫水藥治療作用研究的個別報導(dǎo)，而少有與健康人應(yīng)用甘露醇的對照研究。我科通過對ICP增高患者行TCD檢查及與健康人脫水劑治療的TCD動態(tài)監(jiān)測臨床研究結(jié)果顯示：①TCD診斷高顱壓作用確切，頻譜呈特征性高阻改變，ICP對腦血流速度的影響取決于ICP增高的程度，病變側(cè)為重。②顱內(nèi)壓增高的程度與舒張期血流速度呈負(fù)相關(guān)，而與PI值呈正相關(guān)。③甘露醇對健康人和ICP增高者均有增加腦血流速度的作用，可降低ICP增高者PI值，而在健康人組，PI值無改變。對疑有高顱壓者可行甘露醇試驗。④甘露醇增加腦血流速度作用給藥后2h，在健康人組中這一作用已基本消失；但在ICP增高組中，甘露醇的作用時間較正常人更長。

附表2 12例健康人用甘露醇前后TCD改變（單位：cm/s）

附表3 15例患者甘露醇前后TCD改變（單位：cm/s）

TCD無創(chuàng)、安全、可重復(fù)，在高顱壓的診斷、鑒別診斷、動態(tài)監(jiān)測、病情發(fā)展、預(yù)后及用藥指導(dǎo)，效果評估均有重要的應(yīng)用價值，同時亦能實時地反映腦部血液循環(huán)及腦灌注情況。在一定程度上可替代腰穿及顱內(nèi)壓監(jiān)測，并可避免重度ICP增高患者因腰穿所致腦疝危險的發(fā)生。

總之，TCD對診斷高顱壓的定量分析，還有待繼續(xù)研究及大量的臨床實踐。