發(fā)展“醫(yī)聯(lián)體”是否還要摸著石頭過河？
——淺析發(fā)展區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”的作用與阻力

□本刊記者 王婷婷

令人矚目的醫(yī)藥分開改革試點還在如火如荼進行中，醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）的發(fā)展又成為更多人關(guān)注的新熱點。人們自然要問：由三甲醫(yī)院牽頭組建區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”能否真的有利于緩解“看病難”？現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)管理體制多元化究竟會對“醫(yī)聯(lián)體”有效運轉(zhuǎn)帶來哪些阻力？帶著上述問題，本刊記者日前采訪了北京朝陽醫(yī)院社區(qū)辦公室主任胡云嶺等相關(guān)人士。

▲封國生（左）與“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”成員醫(yī)院簽協(xié)議

組建“醫(yī)聯(lián)體”將成為深化醫(yī)改的重要措施

組建“醫(yī)聯(lián)體”有利于醫(yī)療資源整合

我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在各大醫(yī)院，由此導(dǎo)致患者動輒就往大醫(yī)院跑，并使基層醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)能力一直上不去?！搬t(yī)聯(lián)體”的組建有利于促進區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)加強合作，拓寬合作渠道，擴大合作范圍，從而促進區(qū)域醫(yī)療資源的合理配置。早在以北京朝陽醫(yī)院為核心的第一家“醫(yī)聯(lián)體”剛剛組建之時，北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇就說過，當(dāng)前確實存在優(yōu)勢醫(yī)療資源緊缺與浪費并存的問題，為了有效地提高優(yōu)勢醫(yī)療資源的利用效率，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的各級醫(yī)療機構(gòu)要加強統(tǒng)一協(xié)調(diào)，通過雙向轉(zhuǎn)診的方式，實現(xiàn)優(yōu)勢醫(yī)療資源的合理配置。

“北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟”組建于2012年11月7日，是北京市的首個“醫(yī)聯(lián)體”，由2家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院、7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。這個“醫(yī)聯(lián)體”所屬各家醫(yī)療機構(gòu)的總床位數(shù)為3100張，其中，朝陽醫(yī)院擁有床位1400張，聯(lián)盟內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)擁有床位1700張。“醫(yī)聯(lián)體”的組建為朝陽醫(yī)院順暢地下轉(zhuǎn)病人提供了保障，解決了康復(fù)期患者的“出口”問題。

朝陽醫(yī)院社區(qū)辦公室主任胡云嶺介紹說，我們這個“醫(yī)聯(lián)體”組建后的前3個月，已經(jīng)成功地轉(zhuǎn)診173名患者。其中下轉(zhuǎn)診142例，上轉(zhuǎn)診31例，成效還是比較明顯的。建立“醫(yī)聯(lián)體”后，朝陽醫(yī)院已經(jīng)將那些病情穩(wěn)定的、在朝陽醫(yī)院治療一個階段后需要康復(fù)的病人轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院，并由朝陽醫(yī)院的醫(yī)生定期到社區(qū)醫(yī)院查房、會診、制定治療方案，一旦患者病情出現(xiàn)反復(fù)需要回轉(zhuǎn)，再把他們轉(zhuǎn)回朝陽醫(yī)院。這種雙向轉(zhuǎn)診的好處，就是可以避免非重病病人長期占用大醫(yī)院病房，又可以使基層醫(yī)院病房得到有效利用。

組建“醫(yī)聯(lián)體”有利于醫(yī)院合理定位

按照政府對各級醫(yī)療機構(gòu)的職能定位，大醫(yī)院的主要職能應(yīng)該是救治嚴(yán)重疾病和疑難病癥患者、開展醫(yī)療科研和教學(xué)以及對基層醫(yī)院進行技術(shù)幫扶。但長期以來，由于人們認(rèn)識上存在誤區(qū)以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要都集中在大醫(yī)院，因而許多患者無論大病小病都向大醫(yī)院涌，以致造成大醫(yī)院和中小醫(yī)院都難以實現(xiàn)自身職能定位，“看病難”問題難以緩解。而組建區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”，就能使“雙向轉(zhuǎn)診”更加順暢，使進入康復(fù)期的患者和普通病癥患者主要在二級以下醫(yī)療機構(gòu)診治，使大醫(yī)院集中精力救治急癥、重癥患者，真正實現(xiàn)“小病到社區(qū)，大病到醫(yī)院”。與此同時，大醫(yī)院和“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)還可以通過專業(yè)對接的方式，結(jié)合基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)特點，幫助他們打造各不相同的醫(yī)療特色。

胡云嶺介紹說，朝陽醫(yī)院就是根據(jù)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各個成員單位的醫(yī)療特色，定期下派專家，幾個科室重點幫扶一個成員單位。比如：將八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成手術(shù)康復(fù)中心，主要服務(wù)那些需要術(shù)后康復(fù)的病人；將六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打造成內(nèi)科系統(tǒng)疾病的康復(fù)中心。而朝陽區(qū)第二醫(yī)院是一個二級醫(yī)院，朝陽醫(yī)院初步設(shè)想把心衰病房轉(zhuǎn)移給他們，以便將做完冠脈造影術(shù)后比較平穩(wěn)的心梗病人轉(zhuǎn)到那里治療，等到病情進一步穩(wěn)定了，再轉(zhuǎn)到六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

組建“醫(yī)聯(lián)體”有利于醫(yī)療技術(shù)推廣

為了幫助“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)其他成員單位提高醫(yī)療水平，朝陽醫(yī)院定期選派專家到“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各成員單位查房、出診和會診，朝陽醫(yī)院的資深醫(yī)師還開辦相關(guān)專題講座，幫助“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)各成員單位醫(yī)務(wù)人員提高診療水平。此外，朝陽醫(yī)院還有計劃地接受基層醫(yī)療機構(gòu)人員進修。

胡云嶺介紹說，朝陽醫(yī)院為基層醫(yī)療機構(gòu)舉辦的各種培訓(xùn)活動都是有的放矢的。例如，朝陽醫(yī)院就與中國醫(yī)學(xué)會糖尿病分會舉辦了一個針對社區(qū)醫(yī)生的培訓(xùn)班，內(nèi)容涉及患者的診斷、治療和護理。朝陽醫(yī)院心臟中心還與中國社區(qū)學(xué)會開設(shè)了一個護心項目的培訓(xùn)課題，給每個社區(qū)醫(yī)院都安排了一個副主任醫(yī)師以上的大夫定期出診，每周半天。

“醫(yī)聯(lián)體”并不是新生事物

雖然關(guān)于“醫(yī)聯(lián)體”話題被炒得很熱，但記者采訪過的一位業(yè)內(nèi)資深人士卻頗不以為然。這位資深人士認(rèn)為，過去多年來，大醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院、基層醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)系一直以“對口支援”、優(yōu)勢互補等形式存在著。有衛(wèi)生行政部門強制性地對大醫(yī)院進行的對口指派，讓他們?nèi)谥г鶎俞t(yī)療機構(gòu)，也有大小醫(yī)院之間自發(fā)自愿組成的“聯(lián)合體”。比如北京展覽路醫(yī)院是一家一級醫(yī)院，這家醫(yī)院多年前就與人民醫(yī)院（三甲醫(yī)院）聯(lián)合，成為人民醫(yī)院的骨科病房，病人在人民醫(yī)院做完手術(shù)后到這家醫(yī)院住院，這兩家醫(yī)院就是典型的“醫(yī)聯(lián)體”。而當(dāng)前大力提倡的組建“醫(yī)聯(lián)體”，其實與大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)之間的“對口支援”模式非常相似，或者說也就是“對口支援”模式的一種新提法，本質(zhì)上算不上新生事物。

組建“醫(yī)聯(lián)體”可能會產(chǎn)生新的矛盾

人們都希望通過組建“醫(yī)聯(lián)體”使大醫(yī)院的醫(yī)療資源優(yōu)勢發(fā)揮到極致，但卻可能沒有想到會產(chǎn)生新的矛盾。

第一，有可能導(dǎo)致新的看專家難。因為作為區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”的龍頭單位即大醫(yī)院需要定期派出醫(yī)療專家去基層醫(yī)院坐診、巡診、查房，那么就有可能導(dǎo)致大醫(yī)院本身的專家力量受到削弱，從而使一些到大醫(yī)院看病的患者在大醫(yī)院也看不上專家。

第二，有可能使“醫(yī)聯(lián)體”外的患者去大醫(yī)院難。因為以大醫(yī)院為龍頭組建區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”，每個大醫(yī)院自然都希望把“醫(yī)聯(lián)體”的圈子劃得越大越好。而“醫(yī)聯(lián)體”之外地區(qū)的患者再去某個大醫(yī)院看病，就有可能更加困難，外地患者到北京大醫(yī)院看病也會更難。

第三，有可能形成患者資源壟斷。因為組建區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”，很容易使其成為醫(yī)療集團?！搬t(yī)聯(lián)體”各成員單位內(nèi)部，也存在一個分享患者資源問題。一個區(qū)域的患者資源就像一塊蛋糕，哪個成員單位都想多占一些，當(dāng)然大家誰都爭不過大醫(yī)院。久而久之，“醫(yī)聯(lián)體”就有可能轉(zhuǎn)變成一個“大三甲醫(yī)院”，每個基層醫(yī)療機構(gòu)都會成為其中的一個大病房，形成大醫(yī)院對患者資源的壟斷。

組建“醫(yī)聯(lián)體”當(dāng)前仍缺乏制度支持

北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾說，作為北京市公立醫(yī)院的改革試點單位，朝陽醫(yī)院當(dāng)前有1400余種藥品實行按進價銷售，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院只有519種藥品按進價銷售，這就給“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的成員單位實行“雙向轉(zhuǎn)診”帶來不便。由于一些可以在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)治療的患者在基層拿不到所需的藥品，所以他們自然不愿意向基層轉(zhuǎn)診。

朝陽醫(yī)院社區(qū)中心主任胡云嶺也介紹說，由于現(xiàn)行醫(yī)保政策對社區(qū)醫(yī)院實行總額控制，對朝陽醫(yī)院等公立醫(yī)院改革試點單位實行總額預(yù)付制，這就容易造成“醫(yī)聯(lián)體”的成員單位之間互相推諉病人，因為哪個醫(yī)院對醫(yī)療費用的承受能力都是有限的。只有醫(yī)保取消或放寬對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)保費用總額控制，才能更有利于“醫(yī)聯(lián)體”的順利發(fā)展。

由于基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備條件有限，不能為患者做諸如核磁共振（MR）、CT等方面的檢查和一些特殊化驗，朝陽醫(yī)院已為“醫(yī)聯(lián)體”成員單位開設(shè)了化驗檢查直通車，接受各成員單位采集的標(biāo)本并直接送化驗室檢驗，同時，朝陽醫(yī)院還將優(yōu)先為來自各成員單位的患者進行核磁共振、CT檢查等。胡云嶺介紹說，朝陽醫(yī)院設(shè)立化驗檢查直通車是為了方便患者就醫(yī)，但醫(yī)保報銷費用問題很難落實。朝陽醫(yī)院的設(shè)想是“醫(yī)聯(lián)體”各成員單位的患者到朝陽醫(yī)院檢查先不向朝陽醫(yī)院繳費，而是在患者就診的基層醫(yī)院結(jié)算費用，基層醫(yī)院再每個月或每個季度與朝陽醫(yī)院結(jié)一次賬。但這個建議醫(yī)保給付部門尚未同意。

如今，北京市以朝陽醫(yī)院等幾家三甲醫(yī)院為核心組建的幾個區(qū)域性“醫(yī)聯(lián)體”已經(jīng)運行了半年左右，既取得了一定成效，也逐漸顯露出了一些新問題。到底應(yīng)該怎樣組建“醫(yī)聯(lián)體”，推進“醫(yī)聯(lián)體”制度發(fā)展到底需要克服哪些體制性障礙，這一切顯然還需要再研究、再探索，“醫(yī)聯(lián)體”下一步的發(fā)展顯然還需要繼續(xù)摸著石頭過河。