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    靶控輸注咪達(dá)唑侖和丙泊酚對腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘作用的觀察

    2013-10-19 13:05:59張云英
    中國實用醫(yī)藥 2013年15期
    關(guān)鍵詞:入室咪達(dá)唑侖丙泊酚

    張云英

    靶控輸注咪達(dá)唑侖和丙泊酚對腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘作用的觀察

    張云英

    目的觀察靶控輸注咪達(dá)唑侖和丙泊酚對腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘作用的差異。方法將擬行腰-硬聯(lián)合阻滯麻醉的婦科患者100例隨機分為兩組:咪達(dá)唑侖組(M組:靶控輸注咪達(dá)唑侖)和丙泊酚組(P組:靶控輸注丙泊酚),每組50例,記錄兩組患者各時點的BP、R、HR、SPO2的變化、鎮(zhèn)靜程度、術(shù)后24 h遺忘效果。結(jié)果兩組患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手術(shù)結(jié)束時BP、HR、RR、SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。SpO2術(shù)中均介于95%~100%。兩組患者BIS值在70~75期間時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均是2~4分,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組完全遺忘率為80%;B組完全遺忘率為68%。兩組遺忘率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論咪達(dá)唑侖與丙泊酚靶控輸注鎮(zhèn)靜時均具有順行性遺忘作用。在相同的鎮(zhèn)靜水平咪達(dá)唑侖和丙泊酚具有相似的順行性遺忘作用。

    靶控輸注;鎮(zhèn)靜;遺忘作用;咪達(dá)唑侖;丙泊酚

    腰-硬聯(lián)合阻滯(CSEA)因其起效快、效果確切,麻醉時間不受限制,局麻藥用藥量小,毒性反應(yīng)發(fā)生率低,并且術(shù)后可以進(jìn)行硬膜外鎮(zhèn)痛[1]被廣泛應(yīng)用于臨床。因患者處于清醒狀態(tài),手術(shù)室陌生的環(huán)境,麻醉操作及手術(shù)過程中的被動體位,及麻醉后下半身的不適感覺,甚至有時醫(yī)務(wù)人員的動作言語都會無形中增加患者身體和精神的壓力。因此給予一定的鎮(zhèn)靜,使患者對此過程產(chǎn)生遺忘就達(dá)成了患者和醫(yī)務(wù)人員的共識。本研究旨在觀察咪達(dá)唑侖和丙泊酚用于CSEA的鎮(zhèn)靜及遺忘作用的效果,為臨床工作提供參考。

    1 資料與方法

    1.1一般資料 選擇腰硬聯(lián)合阻滯麻醉下婦科開腹手術(shù)100例,ASAⅠ-Ⅱ級,年齡35~55歲,體重50~75 kg,身高155~170 cm,手術(shù)時間60~120 min,隨機分為兩組,咪達(dá)唑侖組(M組)和丙泊酚組(P組),每組50例。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前有嚴(yán)重心、肺、腦疾病,肝、腎功能異常,神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病,記憶力障礙,長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥史,術(shù)中循環(huán)異常、阻滯失敗和手術(shù)時間過短或過長。且兩組患者的年齡、體重、身高等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    1.2方法 所有患者常規(guī)禁食12 h、禁飲8 h,并于麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通路,輸注乳酸鈉林格氏液,常規(guī)連續(xù)監(jiān)測ECG、血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。兩組均連接BIS監(jiān)測儀,進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測。患者靜臥10 min記錄各指標(biāo)作為基礎(chǔ)值。兩組均常規(guī)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,L2-3穿刺,蛛網(wǎng)膜下腔用藥為0.5%布比卡因2~2.7 ml,硬膜外腔用藥為2%利多卡因。兩組患者麻醉平面不超過T6并常規(guī)術(shù)后24 h硬膜外鎮(zhèn)痛。皮膚消毒時兩組患者連接面罩吸氧3 L/min至術(shù)終,并連接靶控輸注系統(tǒng),以血漿藥物濃度為靶控輸注目標(biāo),M組咪達(dá)唑侖起始60 ng/ml,每5 min提高30ng/ml直到BIS值為70~75;P組靶控輸注丙泊酚起始0.6 μg/ml,每5 min提高0.2 μg/ml直到BIS值為70~75?;颊連IS值為70~75后手術(shù)開始。兩組維持此濃度至術(shù)畢縫合腹膜后(手術(shù)結(jié)束前15 min)停藥。術(shù)后24 h隨訪,詢問患者對手術(shù)過程情況的記憶和術(shù)后遺忘情況。

    1.3觀察指標(biāo) ①兩組均監(jiān)測并記錄鎮(zhèn)靜評分。②記錄各時點呼吸循環(huán)值:入室10 min、 靶控輸注到BIS75以下時、停藥15 min后。③術(shù)后24 h隨訪,詢問患者對手術(shù)情況的記憶和術(shù)后遺忘情況。

    1.4評估標(biāo)準(zhǔn) Ramsay鎮(zhèn)靜分級標(biāo)準(zhǔn):1分:焦慮不安;2分:合作,定向良好,安靜;3分:困倦嗜睡,對指令仍有反應(yīng);4分:熟睡,彈扣眉間刺激時反應(yīng)仍活躍;5分:熟睡,彈扣眉間刺激時反應(yīng)遲鈍;6分:熟睡,彈扣眉間刺激時已無反應(yīng)。遺忘評估標(biāo)準(zhǔn):對術(shù)中過程能正確回憶為無遺忘;經(jīng)提示能部分回憶為不全遺忘;經(jīng)提示也不能回憶為完全遺忘。

    2 結(jié)果

    兩組患者手術(shù)過程中均麻醉平穩(wěn),術(shù)終均能喚醒。

    2.1兩組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時間等差異無統(tǒng)計意義。

    2.2兩組患者入室時Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.3兩組患者入室前、麻醉中、麻醉后、及手術(shù)結(jié)束時MAP、HR、SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.4兩組患者BIS值在70-75期間時Ramsay鎮(zhèn)靜評分均是2~4分,兩組患者的Ramsay鎮(zhèn)靜評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

    2.5術(shù)后24 h~48 h進(jìn)行術(shù)后隨訪并作遺忘評分,M 組記憶清楚為0例,不全遺忘5例,完全遺忘為45例;P組記憶清楚0例,不全遺9例,完全遺忘為41例。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

    表1 兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分(例,%)

    注:與M組相比,*P<0.05

    3 討論

    多數(shù)患者對麻醉和手術(shù)存在種種顧慮、焦慮或恐懼感,而且手術(shù)期間患者若術(shù)中知曉,可能對術(shù)后造成精神損害,甚至導(dǎo)致噩夢、焦慮、易激怒、瀕死感和難于交流等創(chuàng)傷應(yīng)激綜合征。消除患者在麻醉和手術(shù)中的不良記憶是現(xiàn)代麻醉的主要任務(wù)[2],也是現(xiàn)代麻醉領(lǐng)域中的一個重要課題。

    椎管內(nèi)麻醉的阻滯范圍和深度受多種因素影響,常不能完全阻斷內(nèi)臟神經(jīng)對手術(shù)牽拉刺激的傳導(dǎo),為了消除或減輕這些不良反應(yīng),臨床上常輔助鎮(zhèn)靜藥來完善麻醉[3],以消除壓力,抑制應(yīng)激反應(yīng),提高患者對麻醉、手術(shù)及周圍陌生環(huán)境等不良刺激的耐受性。在婦科手術(shù)方面,患者多為35~50歲這一年齡段,其心理呈現(xiàn)焦慮、敏感等特征較其他人群相對明顯,對疾病本身(如子宮切除)預(yù)后的擔(dān)心也會加重圍術(shù)期的情緒不穩(wěn)定,所以對這類患者采取術(shù)中鎮(zhèn)靜尤為重要[3]。鎮(zhèn)靜是由于人的心理作用或者是作用人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物對人體的精神活動的一種抑制作用,它的主要目的使人能夠充分的鎮(zhèn)靜、產(chǎn)生遺忘和抗焦慮作用[4]。遺忘分為逆行行遺忘和順行性遺忘,順行性遺忘即表現(xiàn)為在藥物產(chǎn)生作用期間,對服藥前記憶不受影響,對服藥后記憶明顯影響。咪達(dá)唑侖和丙泊酚均具有順行性遺忘作用并且在臨床麻醉中已廣泛應(yīng)用?,F(xiàn)有的研究也取得了良好的結(jié)果:丙泊酚或咪達(dá)唑侖用于椎管內(nèi)麻醉術(shù)中鎮(zhèn)靜及術(shù)后遺忘可以達(dá)到滿意的效果[3,6,7]。

    咪達(dá)唑侖具有苯二氮卓類藥所共有的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥和順行性遺忘作用。咪達(dá)唑侖本身無鎮(zhèn)痛作用,但可增強其他麻醉藥的鎮(zhèn)痛作用,它對呼吸和循環(huán)的影響小,對靜脈無刺激,不良反應(yīng)少,安全性高。丙泊酚是一種起效快的短效麻醉藥物,注藥2~6 min可維持麻醉所需濃度2~5 μg/ml,8 min后降至1.5 μg/kg即可清醒。靜脈注入后患者迅速入睡,無肌肉不自主運動、咳嗽及呃逆等副作用。間斷給藥或連續(xù)靜脈注射未見蓄積現(xiàn)象,也無毒性反應(yīng)。停藥后可在短期內(nèi)蘇醒,而且蘇醒完全,沒有興奮現(xiàn)象。麻醉后惡心及嘔吐率低。麻醉后腦電圖變化與其他靜脈麻醉藥相似,且有抗驚厥作用[5]。因而我們選用了此兩種藥物并采用靶控輸注這種給藥模式用于術(shù)中鎮(zhèn)靜及產(chǎn)生術(shù)后遺忘并取得了滿意的效果。

    腦電雙頻指數(shù)(BIS)是公認(rèn)的評價鎮(zhèn)靜程度的腦部監(jiān)測指標(biāo)。BIS值70~90為鎮(zhèn)靜狀態(tài)。我們以BIS值70~75為靶控輸注目標(biāo),使兩組患者鎮(zhèn)靜評分達(dá)到2~4分,對呼吸、循環(huán)影響小,術(shù)后遺忘率滿意。本研究結(jié)果同周冠同等[6]:丙泊酚與咪達(dá)唑侖同樣具有順行性遺忘效應(yīng),在相同的鎮(zhèn)靜水平咪達(dá)唑侖和丙泊酚具有相似的順行性遺忘作用。

    [1] 吳新民.麻醉性高級教程.第1版.人民軍醫(yī)出版社,2010,4(7):440.

    [2] 莊心良,曾因明, 陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004,7(33):829.

    [3] 柏滿云.布托啡諾復(fù)合咪達(dá)唑侖在椎管內(nèi)麻醉下腹盆部手術(shù)中的應(yīng)用. 中外健康文摘,2012,3(12):239-240.

    [4] 田金美.丙泊酚輔助老年人硬膜外麻醉鎮(zhèn)靜的臨床評價. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2011,2(4):69-70.

    [5] 盛卓人,王俊科.實用臨床麻醉學(xué).第4版.科學(xué)出版社,2009,2(10):128.

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    [7] 蔡星三.咪達(dá)唑侖復(fù)合舒芬太尼用于腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)靜的效果觀察.中國實用醫(yī)藥,2011,4(10):162-163.

    [8] 屠秀菊,楊建兵,熊衛(wèi)民. 舒芬太尼在婦科手術(shù)中鎮(zhèn)靜的臨床觀察.中國醫(yī)師雜志,2012,5(5):709-710.

    110014 遼寧省沈陽市婦嬰醫(yī)院麻醉科

    表2兩組患者用藥后24 h遺忘率(例,%)

    組別例數(shù)完全遺忘不全遺忘無遺忘總遺忘M組5045(90%)5(10%)0(0)50(100)P組5041(82%)9(18%)0(0)50(100)

    與M組相比,*P<0.05

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