急性胰腺炎合并十二指腸鉤蟲病一例

張爽 胡欣 胡明浩 張旭 侯蘭蘭

·病例報告·

急性胰腺炎合并十二指腸鉤蟲病一例

張爽 胡欣 胡明浩 張旭 侯蘭蘭

患者男，60歲，菜農(nóng)。因上腹痛3 d伴腹脹、嘔吐入我科。否認(rèn)肝膽胰疾病史。平時無煙酒嗜好。發(fā)病前2月內(nèi)有間斷性上腹部絞痛及黑便，偶有干咳，未正規(guī)診治過。3 d前在飽餐后出現(xiàn)持續(xù)性上腹部絞痛伴腹脹、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，吐后癥狀不緩解。發(fā)病當(dāng)天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查嘔吐物隱血試驗陽性。血淀粉酶1090 U/L。腹部CT示胰腺體積增大，邊界模糊，膽囊未見結(jié)石影。給予禁食、補液、抗炎及胰酶抑制劑等應(yīng)用2 d后效果不佳轉(zhuǎn)入我院。體檢：T38.2℃，P 116次/min，R 23次/min，BP 120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，痛苦面容，貧血貌，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺呼吸音低，心律齊，腹稍膨隆，未見Grey-Turner及Cullen征，全腹壓痛、肌緊張、反跳痛不明顯，腸鳴音1～2次/min，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實驗室檢查：WBC12.4×109/L，N 90.7%，H 4.84%，RBC 2.35×1012/L，血細(xì)胞比容23.2%，Hb 69 g/L，平均紅細(xì)胞體積78.0 fl，平均血紅蛋白量18.7 pg，平均血紅蛋白濃度293 g/L，PLT153×109/L，TBil 18.9 μmmol/L，DBil 0.44 μmmol/L，Alb 27.7 g/L，ALT 24 U/L，AST 22 U/L，ALP 70 U/L，GGT 24 U/L，肌酐55 μmmol/L，尿素氮4.14 mmol/L，血糖8.11 mmol/L，血TG 0.66 mmol/L，鉀3.36 mmol/L，鈣1.79 mmol/L，CRP 100.4 mg/L，血淀粉酶603 U/L，血脂肪酶833 U/L，凝血酶原時間15.3 s，HBV五項及HCV抗體全陰，糞便潛血陽性，直接涂片鏡檢未見蟲卵。心電圖示竇性心動過速。胸片示雙側(cè)肋膈角模糊不清，雙肺野見點片狀高密度影。動脈血氣分析示pH 7.36，PaO247 mmHg，PaCO236 mmHg，SaO282%。診斷為急性胰腺炎(AP)合并1型呼吸衰竭。予高濃度面罩吸氧、補液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、應(yīng)用加貝酯及亞胺培南西司他丁鈉等，同時腹腔動脈留置導(dǎo)管行生長抑素持續(xù)灌注。入院第3天去面罩查動脈血氣分析正常。第4日腹部增強CT示胰腺實質(zhì)近30%區(qū)域發(fā)生壞死。予腸內(nèi)營養(yǎng)，胃鏡引導(dǎo)鱷魚鉗將鼻空腸營養(yǎng)管送至十二指腸降段，見多條寄生蟲體(圖1、2)，送檢，為十二指腸鉤蟲(ancylostoma duodenale，AD)。積極救治4周，恢復(fù)經(jīng)口飲食后行驅(qū)蟲治療并補充鐵劑。2月后Hb升至106 g/L，多次糞便潛血試驗均陰性。隨訪至今2年余，無不適，AP未再復(fù)發(fā)。

圖1十二指腸降段成對出現(xiàn)的十二指腸鉤蟲圖2蚯蚓樣蠕動的十二指腸鉤蟲，蟲體旁腸黏膜見小潰瘍

討論十二指腸鉤蟲病(duodenal ancylostomiasis，DA)往往缺乏特異性臨床表現(xiàn)，過去診斷主要依靠糞便直接涂片找蟲卵，雖簡便易行，但漏診率高[1]。胃鏡檢查是診斷鉤蟲病的有效方法之一。鉤蟲常寄生在十二指腸降段乳頭附近，由于其有頻繁更換咬附部位的習(xí)性，十二指腸黏膜出現(xiàn)散在或成簇出血點或小潰瘍是其寄生的重要線索，遇此情況應(yīng)適當(dāng)注氣，充分展開十二指腸黏膜皺襞，仔細(xì)觀察。

臨床工作中大多數(shù)AP患者可通過病史、體格檢查、實驗室和非侵入性常規(guī)影像學(xué)檢查等明確病因，但仍有10%～25%的AP患者病因未能明確[2]，歸入特發(fā)性胰腺炎(idiopathic acute pancreatitis，IAP)范疇。盡管IAP病因各異，但復(fù)發(fā)機制均與胰液引流不暢有關(guān)[3]。本例AP患者在胃鏡引導(dǎo)鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)之前，經(jīng)臨床與影像、生物化學(xué)等檢查未能明確AP病因，屬IAP[4]。在放置鼻空腸營養(yǎng)管至十二指腸降段見多條寄生蟲體，結(jié)合患者職業(yè)特點、血常規(guī)、貧血表現(xiàn)和蟲體鑒定結(jié)果，鉤蟲病診斷明確。經(jīng)過積極救治、驅(qū)蟲治療及隨訪，患者無不適，AP未再復(fù)發(fā)。推測本例AP患者病因可能為多條AD在蠕動過程中咽管腺分泌多種酶類溶解腸黏膜并借口囊內(nèi)銳利板齒咬附十二指腸降段腸黏膜，導(dǎo)致局部組織損傷，引起Oddi括約肌功能障礙，造成胰管內(nèi)持續(xù)高壓，最終致AP發(fā)生。

[1] 黃秀江, 謝玉華, 唐克強. 內(nèi)鏡診斷十二指腸鉤蟲病31例報告. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2003,20:44.

[2] Kim HJ, Kim MH, Bae JS, et al. Idiopathic acute pancreatitis. J Clin Gastroenterol, 2003,37:238-250.

[3] 常虹, 黃永輝, 段麗萍. 復(fù)發(fā)性特發(fā)性胰腺炎內(nèi)鏡治療的臨床分析. 中華胰腺病雜志, 2012,12:83-85.

[4] Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, et al. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut, 2013,62:102-111.

2013-04-24)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.06.020

233000 蚌埠，安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院消化科(張爽、張旭、侯蘭蘭)；蚌埠醫(yī)學(xué)院2011級護(hù)理系(胡欣)；安徽省固鎮(zhèn)縣人民醫(yī)院中醫(yī)科(胡明浩)

張爽，Email：bbsyzs@163.com