胰腺異位副脾的MDCT特征

胡曙東 王亞非 林曉珠 宋琦 陳克敏

·論著·

胰腺異位副脾的MDCT特征

胡曙東 王亞非 林曉珠 宋琦 陳克敏

目的總結(jié)胰腺異位副脾(IPAS)的多層螺旋CT(MDCT)征象，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷正確率。方法收集術(shù)前行MDCT檢查并經(jīng)手術(shù)和病理確診的7例IPAS患者資料，回顧性分析IPAS的MDCT特征性表現(xiàn)，包括病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)。結(jié)果本組男性4例，女性3例，平均年齡49歲。所有病灶均位于胰腺尾部被膜下胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)偏背側(cè)。病灶呈類圓形3例，橢圓形4例，邊界清晰。病變均為實(shí)性結(jié)構(gòu)，內(nèi)無壞死區(qū)，未見鈣化灶。病灶最大直徑0.9～1.8 cm，平均為1.4 cm。與胰腺實(shí)質(zhì)相比，CT平掃時(shí)腫塊實(shí)質(zhì)密度均較均勻，動(dòng)脈期呈不均勻稍高密度3例，均勻稍高密度4例，門脈期均呈均勻稍高密度。平掃時(shí)腫塊CT值范圍50～61 HU，平均55 HU；動(dòng)脈期CT值范圍80～110 HU，平均97 HU；門脈期CT值99～120 HU，平均102 HU。行血管成像的3例患者，不管是動(dòng)脈還是靜脈均未見受壓、被侵犯征象，未見有血管與病灶相連。結(jié)論IPAS具有特征性的MDCT影像表現(xiàn)，對(duì)于胰腺尾部較小實(shí)性病灶，其密度及強(qiáng)化方式與脾臟相似時(shí)應(yīng)考慮IPAS的可能。

胰腺，副脾； 異位組織； 體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胰腺異位副脾(intrapancreatic accessory spleen, IPAS)是一種極其罕見的良性胰腺疾病。由于其罕見且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，大多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)仍缺乏認(rèn)識(shí)，經(jīng)常誤診為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或其他富血供腫瘤，對(duì)患者造成不必要的手術(shù)損傷。IPAS的影像學(xué)特征文獻(xiàn)報(bào)道較少，且多為個(gè)案或小樣本病例報(bào)道[1-6]。近年來，多層螺旋CT(multidetector computed tomography, MDCT)的分辨率明顯提高，可以清晰顯示病灶的細(xì)微特征，并且能夠進(jìn)行多平面重建(multi-planar reformation, MPR)，使病變解剖形態(tài)顯示得更加清晰直觀，具有重要的臨床價(jià)值。筆者收集經(jīng)病理證實(shí)的7例IPAS的資料，分析其MDCT征象，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、臨床資料

收集自2004年3月至2011年12月期間7例經(jīng)手術(shù)和病理學(xué)檢查證實(shí)的IPAS患者的資料，其中男性4例，女性3例，年齡35～68歲，平均49歲。主要臨床癥狀：上腹隱痛不適2例，嘔吐1例，4例患者無明顯特異性癥狀，于常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、胰酶及血CA19-9、CEA水平均在正常范圍內(nèi)。

二、CT掃描

術(shù)前行MDCT檢查，掃描方式為平掃+增強(qiáng)檢查，其中3例行MDCT血管成像(CTA)。采用美國(guó)GE公司LightSpeed 16螺旋CT機(jī)檢查5例，VCT 64螺旋CT機(jī)檢查3例。掃描前常規(guī)禁食8 h以上。掃描前30 min口服飲用水500～800 ml以擴(kuò)張胃腔和十二指腸，檢查前再口服飲用水250～300 ml?；颊呷⊙雠P位，吸氣后屏氣掃描，先行平掃，然后用高壓注射器以2.5～3.5 ml/s的流率注射非離子型碘對(duì)比劑0mnipaque 300(上海通用電器藥業(yè)有限公司)80～100 ml(約1.5 ml/kg體重)，分別于25、60 s行動(dòng)脈期和門靜脈期掃描。掃描范圍自膈頂至雙腎下極。掃描主要參數(shù)：管電壓 120 kV，管電流280～300 mA，螺距1.375∶1，掃描層厚、層距2.5～4 mm，進(jìn)床速度12.75 mm/轉(zhuǎn)。所有原始數(shù)據(jù)資料傳輸?shù)紾E工作站AW4.3，行MPR。

三、圖像分析

所有病例圖像由至少2名高年資主治及以上職稱的影像科醫(yī)師(10年以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn))進(jìn)行閱片，分析和評(píng)價(jià)病變的位置、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)，胰管改變，胰腺血管，腹膜后淋巴結(jié)是否腫大，其他臟器改變等。

結(jié) 果

一、IPAS的MDCT征象

1．病灶：本組所有病灶均位于胰腺尾部被膜下胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，偏背側(cè)。病灶呈類圓形3例，橢圓形4例，邊界清晰。病變均為實(shí)性結(jié)構(gòu)，內(nèi)無壞死區(qū)，未見鈣化灶。病灶最大直徑0.9～1.8 cm，平均為1.4 cm。與胰腺實(shí)質(zhì)相比，CT平掃時(shí)腫塊實(shí)質(zhì)密度均較均勻，等密度者3例，稍高于周圍胰腺者4例；動(dòng)脈期呈不均勻稍高密度3例，均勻稍高密度4例；門脈期均呈均勻稍高密度。平掃時(shí)腫塊CT值范圍50～61 HU，平均55 HU；動(dòng)脈期CT值范圍80～110 HU，平均97 HU；門脈期CT值99～120 HU，平均102 HU，強(qiáng)化程度較胰腺稍高。病灶的密度、各期強(qiáng)化方式與脾臟相似(圖1a、b、c)。行血管成像的3例患者，不管是動(dòng)脈還是靜脈均未見受壓、被侵犯征象，未見有血管與病灶相連 (圖1d)。

圖1IPAS的CT平掃(a)、動(dòng)脈期(b)、門脈期(c)掃描圖及容積重建(d)

2．周邊結(jié)構(gòu)改變：胰腺未見萎縮、腫脹改變，胰管未見有擴(kuò)張，胰腺周圍無滲出，胰周及后腹膜均未見明顯腫大淋巴結(jié)，肝臟及其他腹腔臟器未見有轉(zhuǎn)移征象。

二、術(shù)前診斷、手術(shù)及病理檢查

所有病例術(shù)前MDCT均未診斷為IPAS，誤診率達(dá)100%。其中誤診為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤5例、富血供腫瘤2例。

本組所有病例均行手術(shù)切除，其中5例行胰尾及脾切除，2例行胰尾切除。大體病理見胰尾內(nèi)腫塊呈暗紅色，質(zhì)脆，有包膜。腫塊內(nèi)未見出血、壞死及囊變。組織學(xué)檢查見胰腺組織內(nèi)由白髓和紅髓組成的脾組織，脾小體清晰，被膜完整，與胰腺組織分界清晰。

討 論

副脾是指正常脾臟外的單個(gè)或多個(gè)球形脾結(jié)節(jié)，其組織結(jié)構(gòu)和正常脾臟相同，即異位的脾組織。脾由來自間充質(zhì)細(xì)胞的背側(cè)胃系膜分化而來，在胚胎發(fā)育的第五周，若胚胎脾芽未能完全融合或其單個(gè)細(xì)胞從脾主體分離，則可形成副脾[7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，尸檢的副脾檢出率高達(dá)17%，其中80%發(fā)生在脾門或脾門附近，17%發(fā)生在胰尾。由于胰腺內(nèi)副脾一般無臨床癥狀，而且病變比較小，常規(guī)的影像學(xué)檢查如腹部超聲、普通CT通常不能發(fā)現(xiàn)，故臨床上仍比較罕見。Hwang等[4]復(fù)習(xí)英文文獻(xiàn)，報(bào)道了病理證實(shí)的僅有23例，且多數(shù)病例來源于韓國(guó)。筆者通過萬方數(shù)據(jù)庫(kù)搜索，國(guó)內(nèi)報(bào)道的病例總數(shù)為7例。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，本病稍好發(fā)于男性，男女性別比為1.63∶1，發(fā)病年齡在50歲左右，可能與這個(gè)年齡組體檢時(shí)腹部CT應(yīng)用較多有關(guān)[4]。本組男女比例為4∶3，平均年齡為49歲。

筆者總結(jié)本組病例并結(jié)合文獻(xiàn)分析該病的影像表現(xiàn)如下：(1)位置：IPAS絕大多數(shù)發(fā)生在胰尾的背側(cè)，可能和脾臟的原始干細(xì)胞起源的環(huán)境和位置有關(guān)。(2)大小、形態(tài)和質(zhì)地：IPAS為實(shí)性結(jié)構(gòu)的軟組織塊，直徑多<3 cm，呈圓形或類圓形，邊界清晰。若發(fā)生在胰尾，帶有脾臟組織囊實(shí)性的病變，鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮胰腺內(nèi)副脾囊腫可能[10]。(3)影像學(xué)征象：超聲顯示胰尾稍高回聲中均質(zhì)稍低回聲病灶。彩超或多普勒超聲能發(fā)現(xiàn)病灶血供豐富，能見到類似進(jìn)入脾門的血管，這是診斷胰腺內(nèi)副脾的特征性表現(xiàn)[11]。CT平掃時(shí)病灶多較胰腺密度稍高。MRI平掃在T1WI上呈邊界清晰病灶，密度稍低于胰腺實(shí)質(zhì)；T2WI上密度高于胰腺實(shí)質(zhì)，脂肪抑制序列低于胰腺實(shí)質(zhì)，彌散加權(quán)上呈高信號(hào)，與脾臟信號(hào)相似。超聲、CT和MRI增強(qiáng)顯示病灶強(qiáng)化方式和脾臟是一致的[2,12]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，超順磁性氧化鐵對(duì)比劑在MRI增強(qiáng)時(shí)敏感性高，因?qū)Ρ葎╊w粒進(jìn)入機(jī)體后被富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的肝、脾吞噬，在T2WI信號(hào)下降，是診斷胰腺內(nèi)副脾的特征性表現(xiàn)[3]。(4)繼發(fā)表現(xiàn)：通常情況下無明顯繼發(fā)改變，胰管未見擴(kuò)張，胰周無滲出，胰周及后腹膜淋巴結(jié)無腫大。

本病是比較罕見良性病變，診斷主要依賴對(duì)上述影像學(xué)征象的認(rèn)識(shí)。能在術(shù)前正確診斷或能在診斷時(shí)考慮到此病的可能時(shí)，則可避免不必要的手術(shù)。診斷時(shí)應(yīng)與富血供實(shí)性病變進(jìn)行鑒別：(1)無功能的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：一般病灶比較大，常伴有壞死或囊變；(2)胰腺癌：多為乏血供腫瘤，具有嗜神經(jīng)、血管等特點(diǎn)，常伴腫瘤指標(biāo)升高，動(dòng)脈期病灶強(qiáng)化較胰腺實(shí)質(zhì)明顯減低，多伴有淋巴結(jié)腫大等繼發(fā)改變；(3) 實(shí)性假乳頭狀瘤：多見于20～40歲女性，伴有包膜、囊性變、病灶直徑多較大；(4)富血供轉(zhuǎn)移瘤：病變單發(fā)或多發(fā)，邊界不清，多有腫瘤病史；(5)血管瘤：平掃多呈稍低密度，動(dòng)脈期典型表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門脈期對(duì)比劑逐步向內(nèi)充填，可與之鑒別。無論是胰尾副脾、多血管腫瘤、胰島細(xì)胞瘤還是血管瘤，此類表現(xiàn)的腫瘤多為良性或低度或潛在惡性，臨床處理原則相似或相同，術(shù)中應(yīng)避免廣泛淋巴清掃，造成患者不必要的損傷。

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Multidetectorcomputedtomographycharacteristicsofintra-pancreaticaccessoryspleen

HUShu-dong,WANGYa-fei,LINXiao-zhu,SONGQi,CHENKe-min.

DepartmentofRadiology,AffiliatedPeople′sHospital,JiansuUniversity,Zhenjiang212002,China

Correspondingauthor:CHENKe-min,Email:chenkeminrj@yahoo.com

ObjectiveTo summarize the imaging features of intra-pancreatic accessory spleen (IPAS) with multidetector computed tomography (MDCT) and improve the awareness and correct diagnosis of IPAS.MethodsMDCT images of seven consecutive patients with surgically and pathologically confirmed IPAS were reviewed retrospectively. The investigated features included the location, size, shape, margin, density, and enhancement of the lesions.ResultsFour patients were male and three were female with a mean age of 49 years old. All the lesions were located at the dorsal side of parenchyma under the capsule of pancreatic tail. Three lesions were in round-like shape, and 4 in oval shape and all were well-defined. All the lesions were mass-like without necrosis and calcification. The maximum diameter of lesion ranged from 0.9～1.8 cm with a mean value of 1.4 cm. Compared with pancreatic parenchyma, the density of lesions were homogeneous on unenhanced CT, in arterial phase, slightly increased heterogeneous density was observed in 3 patients, slightly increased homogeneous density was observed in 4 patients. All the lesions appeared as slightly increased homogeneous density in portal phase. The CT value in unenhanced phase ranged from 50～61 Hu with a mean number of 55 Hu; and it ranged from 80～110 Hu with a mean number of 97 Hu in arterial phase; and the corresponding value was from 99～120 Hu with a mean number of 102 Hu in portal phase. Among the three patients underwent MDCT angiography, neither artery nor vein was compressed or invaded, and there was no vessel connected with lesions.ConclusionsIPAS has some MDCT characteristics. For small solid mass in pancreatic tail, if the density and enhancement pattern is similar to that of spleen, the diagnosis of IPAS should be considered.

Pancreas, intrapancreatic accessory spleen; Choristoma; Tomography, X-ray computed

2012-08-13)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.02.008

212002 江蘇鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院放射科(胡曙東、王亞非)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放射科(林曉珠、宋琦、陳克敏)

陳克敏，Email:chenkeminrj@yahoo.cn