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    全麻加硬膜外阻滯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用

    2013-10-17 13:31:32白清林閻文正王錦波盧文獻(xiàn)
    實(shí)用醫(yī)藥雜志 2013年11期
    關(guān)鍵詞:氣腹全麻蘇醒

    白清林,閻文正,王錦波,盧文獻(xiàn)

    腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)以其具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上已廣泛應(yīng)用,但術(shù)中CO2氣腹、特殊體位及疼痛等刺激引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),會(huì)對機(jī)體產(chǎn)生不良影響[1]。術(shù)中合理控制血壓減少手術(shù)野出血,保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,術(shù)畢蘇醒快速、安全,顯得尤為重要。本文將采用全麻(全身麻醉)加硬膜外阻滯應(yīng)用于LC進(jìn)行總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇擇期行LC的患者40例,ASAI~Ⅱ級(jí),性別不限,年齡24~60歲,體重55~80 kg,無明顯心、肺、肝、腎功能異常及免疫、內(nèi)分泌疾病史,未接受過影響免疫及內(nèi)分泌功能的治療。隨機(jī)分為2組:Ⅰ組采用全麻聯(lián)合硬膜外阻滯,Ⅱ組為對照組,采用瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉,每組20例。

    1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g?;颊呷胧液蟊O(jiān)測 ECG、HR、NIBP、SpO2、PETCO2,開放上肢靜脈,面罩吸氧。Ⅰ組患者先行T8~9硬膜外穿刺置管,注入試驗(yàn)量2%利多卡因5 ml,待出現(xiàn)感覺阻滯平面后追加0.5%丁哌卡因5~10 ml,麻醉平面控制在T4~T12。Ⅰ、Ⅱ組患者均采用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,芬太尼2 μg/kg,丙泊酚1.5~2.5 mg/kg及阿曲庫銨0.5 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)后氣管插管控制呼吸。靜脈泵注丙泊酚4~6 mg/kg·h、瑞芬太尼5~10μg/kg·h和阿曲庫銨維0.5~1 mg/kg·h。機(jī)械通氣潮氣量8 ml/kg,呼吸頻率12次/min,呼∶吸=1∶2,維持 PETCO235~45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。補(bǔ)液按常規(guī)原則進(jìn)行,未輸血。手術(shù)結(jié)束前5min停注丙泊酚、阿曲庫銨,術(shù)畢停瑞芬太尼。待患者清醒、自主呼吸和潮氣量恢復(fù)滿意后拔除氣管導(dǎo)管。

    1.3 監(jiān)測指標(biāo) 觀察患者入室后(T1)、麻醉后(T2)、氣腹時(shí)(T3)、氣腹后10 min(T4)、術(shù)后15 min(T5)各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、全麻藥用量及術(shù)畢停藥后患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、指令性反應(yīng)時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,顯著性分析采用t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間、失血量均無顯著性差異(P>0.05)。

    2.2 兩組患者心率(HR)和平均動(dòng)脈壓(MAP) 在T3、T5時(shí)Ⅱ組患者HR、MAP顯著高于Ⅰ組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

    表1 兩組LC患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP±s)

    表1 兩組LC患者各時(shí)點(diǎn)HR和MAP±s)

    注:與Ⅰ組比較,Δp<0.05,ΔΔp<0.01

    指標(biāo) T1 T2 T3 T4 T5 H R(次/min)△△Ⅰ組 83.2±7.8 64.4±6.9 63.7±7.3 65.5±7.8 75.8±6.9Ⅱ組 81.5±8.6 65.8±7.6 69.6±8.5△ 66.4±7.3 82.5±7.3△△MAP(mmHg)Ⅰ組 86.3±6.7 71.5±4.6 83.6±6.9 82.9±7.8 85.4±7.6Ⅱ組 85.6±7.3 72.1±5.6 88.5±7.8△△ 83.6±8.1 92.3±6.8

    2.3 兩組患者全麻藥用量 Ⅰ組患者瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨等用量均顯著少于Ⅱ組(P<0.05或P<0.01)。見表2。

    表2 兩組LC患者術(shù)中麻醉藥用量±s)

    表2 兩組LC患者術(shù)中麻醉藥用量±s)

    注:與Ⅰ組比較,Δp<0.05 ,ΔΔp<0.01;

    組別 n 瑞芬太尼(μg) 丙泊酚(mg) 阿曲庫銨(mg)Ⅰ組20 140±45 105±39 40±18Ⅱ組 20 175±51ΔΔ 126±43Δ 48±21Δ

    2.4 患者蘇醒時(shí)間 Ⅰ組患者與Ⅱ組相比,蘇醒時(shí)間明顯減少(P<0.05)。Ⅰ組自主呼吸恢復(fù)快,拔管時(shí)間短,且患者定向力恢復(fù)迅速,見表3。

    表3 兩組LC患者蘇醒時(shí)間±s)

    表3 兩組LC患者蘇醒時(shí)間±s)

    注:與Ⅱ組比較,Δp<0.05

    組別 n 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min)拔管時(shí)間(min)指令性反應(yīng)時(shí)間(min)定向力恢復(fù)時(shí)間(min)Ⅰ組 20 2.5±2.1 3.8±3.3△ 5.2±3.1△ 6.8±1.9△20 3.2±2.3 4.9±3.5 6.8±3.6 7.8±2.3Ⅱ組

    3 討論

    腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉管理與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)所不同的地方就是腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹所造成的患者生理功能的變化,最明顯的就是高碳酸血癥,氣腹導(dǎo)致腹壓升高引起的腹脹以及由CO2氣體刺激膈肌所造成的不適[2]。腹腔鏡手術(shù)患者心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較大,要求術(shù)中在保證患者無痛、無知曉的同時(shí),最大限度地保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并減少應(yīng)激反應(yīng),以快速清醒,早期拔管[3]。近年來臨床上應(yīng)用硬膜外復(fù)合全身麻醉方法與日俱增,其優(yōu)點(diǎn)為術(shù)中減少全麻藥用量,利于患者較早蘇醒、呼吸恢復(fù)和拔管,術(shù)后保留硬膜外導(dǎo)管行鎮(zhèn)痛治療,能有效地減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本文結(jié)果顯示,氣腹時(shí)單純?nèi)榻M的心率和血壓顯著升高,而全麻復(fù)合硬膜外阻滯組比較平穩(wěn),提示單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng),而不能有效地阻斷手術(shù)區(qū)域傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)[5]。而硬膜外阻滯阻斷了傷害性刺激的傳入,應(yīng)激不易產(chǎn)生。隨著麻醉的調(diào)控,在氣腹10 min的時(shí)候,兩組心率和血壓差異不明顯。為抑制手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng),單純?nèi)榻M要用更多的麻醉藥加深麻醉才能維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,本文單純?nèi)榻M所用的全麻藥顯著多于全麻復(fù)合硬膜外阻滯組,而術(shù)畢患者蘇醒、拔管時(shí)間也顯著長于全麻復(fù)合硬膜外阻滯組。瑞芬太尼和丙泊酚都是分布迅速、半衰期短的全麻藥物,被廣泛用于快通道麻醉[5]。瑞芬太尼是一種新型超短效的μ型阿片受體激動(dòng)劑,靜脈給藥起效快,其化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有獨(dú)特的酯鍵,容易被血和組織中的非特異性酯酶代謝,因而清除迅速。由于瑞芬太尼停藥后血藥濃度迅速下降,蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)會(huì)不穩(wěn)定[6]。本文結(jié)果與之一致,單純?nèi)榻M術(shù)畢拔管后的心率、血壓顯著高于全麻復(fù)合硬膜外阻滯組。有研究報(bào)道,術(shù)畢將瑞芬太尼靶濃度降至1.5μg/L繼續(xù)輸注,能一定程度控制蘇醒期和拔管時(shí)的心率、血壓升高,嗆咳發(fā)生率明顯降低,并未發(fā)生呼吸抑制等不良反應(yīng)[7]??傊?,瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉和硬膜外阻滯復(fù)合全麻都適合LC的麻醉,而硬膜外阻滯復(fù)合全麻能使術(shù)中所需全麻藥明顯減少,蘇醒迅速,拔管早,血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),降低呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,是LC手術(shù)時(shí)較好的麻醉方法[8]。

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    [3]徐啟明,李文碩.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.366 -369.

    [4]徐利亞,俞衛(wèi)鋒.全麻復(fù)合硬膜外阻滯與單純?nèi)榈谋容^[J].國際麻醉學(xué)復(fù)蘇雜志,2007,28(5):468-471.

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