Shikani喉鏡與McCoy喉鏡用于困難氣管插管中的效果比較

盛 莉，張新建，劉 凱，鄧 靜

Shikani喉鏡是一種具有可視性、可塑性、操作簡單等優(yōu)點(diǎn)的新型可視光導(dǎo)芯，麻醉科醫(yī)師已經(jīng)作為常規(guī)氣管插管和處理困難氣道的重要工具。有研究表明Shikani喉鏡氣管插管可避免直接喉鏡對咽喉部的機(jī)械性刺激，從而有可能減輕氣管插管操作相關(guān)的血流動力學(xué)反應(yīng)，有關(guān)該喉鏡經(jīng)口常規(guī)氣管插管與普通喉鏡（Macintosh喉鏡）對血流動力學(xué)影響已有報道[1]，但同時作為處理困難氣管插管的常用McCoy直接喉鏡與Shikani喉鏡的對比研究的相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究擬比較這兩種喉鏡在困難氣道 （Cormack-Lehane分級Ⅱ～Ⅳ級）的患者實(shí)施氣管插管對血流動力學(xué)的影響，以評價shikani喉鏡在臨床常見困難氣道處理中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇預(yù)測氣管插管困難的在筆者所在醫(yī)院手術(shù)患者 60例，ASAⅠ～Ⅱ級，男38例，女 22例；年齡 18～50歲，體質(zhì)量45～98 kg。所有患者無頦胸粘連及下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，無面罩通氣障礙。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后開放靜脈通路，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。局麻下行橈動脈穿刺置管建立有創(chuàng)測壓通路，連接多功能監(jiān)護(hù)儀（日本光電2303）連續(xù)監(jiān)測血壓（BP）、心率（HR）和心電圖（ECG）及脈搏氧飽和度（SpO2）。取穩(wěn)定5 min后數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值。靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼2μg/kg，丙泊酚2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，同時采用面罩進(jìn)行純氧通氣，3 min后進(jìn)行氣道評估。

1.3 困難氣管插管患者標(biāo)準(zhǔn) 有經(jīng)驗(yàn)同一麻醉醫(yī)師對所有患者進(jìn)行氣道評估，Macintosh喉鏡由口角右側(cè)置入，將舌體推向口腔左側(cè)，再將喉鏡片移至正中，慢慢推進(jìn)喉鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根與會厭交界處，上提喉鏡，盡可能暴露會厭、聲門，采用Cormack-Lehane分級法評估喉部顯露分級，Ⅰ級為聲門完全顯露，可見聲帶前后聯(lián)合；Ⅱ級為聲門部分顯露，僅見聲帶后聯(lián)合；Ⅲ級為不能顯露聲門，僅見會厭或會厭前端；Ⅳ級為聲門和會厭均不能顯露。對Ⅱ～Ⅳ級的患者納入研究對象。隨機(jī)分為Shikani喉鏡（S組）和McCoy直接喉鏡（M組）2組，每組30例。兩組年齡、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、插管操作所用時間及氣道評估情況見表1。

表 1 兩組患者一般情況

1.4 喉鏡操作方法 ①S組：Shikani喉鏡置入操作采用口角入路的光斑引導(dǎo)法，左手固定并上提患者下頜，右手持鏡自患者口角置入口腔，鏡桿沿舌側(cè)經(jīng)舌腭弓、咽腭弓直達(dá)咽腔，鏡桿推進(jìn)過程中觀察頸部的光斑，當(dāng)甲狀軟骨下出現(xiàn)位于頸部正中的光斑后（環(huán)甲膜處），通過目鏡觀察到聲門裂，鏡桿即對準(zhǔn)聲門，置入氣管導(dǎo)管同時退鏡；②M組：McCoy喉鏡由口角右側(cè)置入，將舌體推向口腔左側(cè)，再將喉鏡片移至正中，慢慢推進(jìn)喉鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根與會厭交界處，上提喉鏡，McCoy喉鏡可通過杠桿調(diào)節(jié)鏡片前端關(guān)節(jié)的角度，快速充分暴露聲門，暴露聲門后迅速行氣管插管；插管過程中，允許進(jìn)行必要的調(diào)整，如調(diào)整導(dǎo)管的角度，使用導(dǎo)絲，增加上提力度，調(diào)整喉鏡片的位置等。所有氣管插管操作均由熟練掌握這兩種氣管插管技術(shù)的同一位麻醉科醫(yī)師實(shí)施。氣管插管成功后，將氣管導(dǎo)管與麻醉呼吸機(jī)相連接進(jìn)行間歇正壓通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。采用2%七氟烷維持麻醉，新鮮氣流量為2 L/min，指標(biāo)采集期間乳酸鈉林格液以5 ml/kg·h的速度靜脈滴注。

1.5 觀測指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1），氣管插管 時 （T2），氣 管 插 管 后 1 min（T3）、3 min（T4）、5 min（T5） 時MAP（平均動脈壓，mmHg）和HR變化情況，排除一次操作未獲得氣管插管成功的患者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用單因素方差分析；血流動力學(xué)數(shù)據(jù)組內(nèi)、組間比較采用重復(fù)測量的方差分析。

2 結(jié) 果

兩組患者麻醉誘導(dǎo)后的MAP和HR明顯低于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05），氣管插管后MAP、HR明顯高于麻醉誘導(dǎo)后（P<0.05），S組持續(xù)時間<3 min，M組持續(xù)時間<5 min。M組與S組比較MAP和HR在T2、T3、T4時間點(diǎn)均有統(tǒng)計學(xué)差異 （P<0.05）。 見表 2。

3 討 論

Shikani 喉鏡是一種光導(dǎo)纖維可塑芯喉鏡，鏡桿有一定的硬度和可塑性，具有纖維支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)，可用于小下頜、張口困難、頸部伸展受限、頸粗短、牙缺失、腭裂、喉頭升高等困難插管[2]。目前臨床上可以應(yīng)用多種通氣手段解決困難氣道的問題，如喉罩、McCoy喉鏡、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、逆行-順行聯(lián)合氣管插管、光杖等，提高了困難氣道的管理水平[3]，但是現(xiàn)在臨床工作中仍然多用McCoy喉鏡解決常見的困難氣管插管問題。本研究把60例Cormack-Lehane分級Ⅱ～Ⅳ級的患者納入研究對象，且排除一次操作未獲得氣管插管成功的患者，隨機(jī)分組更加接近臨床實(shí)際。兩組患者一般情況均無顯著性差異（P>0.05），說明兩組患者有可比性。其中插管時間上也基本相同 （均約70s），說明兩種插管工具操作便捷，均能迅速完成。

表 2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)（±s）

表 2 兩組患者不同時間點(diǎn)血流動力學(xué)（±s）

注：與S組對應(yīng)時間點(diǎn)的比較，＊P<0.05；組內(nèi)與T0時間點(diǎn)的比較，◇P<0.05；組內(nèi)與T1時間點(diǎn)的比較，#P<0.05

n T0 T1 T2 T3 T4 T5 S組 30 MAP（mmHg）HR（次/min）M組 30 MAP（mmHg）HR（次/min）92±7.1 83±11.5◇ 89±10.8# 88±13.5# 81±12.4◇ 78±10.5◇71±6.8 68±10.6◇ 76±11.6# 81±10.5◇# 70±9.3 66±11.2 93±7.1 82±10.5◇# 98±14.7＊◇# 97±11.5＊# 88±11.0＊# 80±11.6◇#72±8.2 65±11.6◇ 85±13.3＊◇# 90±12.4＊◇# 85±12.2＊◇# 68±13.2

本文結(jié)果顯示兩組患者麻醉誘導(dǎo)后的MAP和HR顯著低于麻醉誘導(dǎo)前（P<0.05），但是麻醉后兩組患者M(jìn)AP和HR比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明兩組麻醉深度基本相同。氣管插管后MAP、HR顯著高于麻醉誘導(dǎo)后 （P<0.05），S組持續(xù)時間<3 min，M組持續(xù)時間<5 min，說明兩種喉鏡對患者均造成血流動力學(xué)的改變，持續(xù)時間不同。M組與S組比較MAP和HR 在 T2、T3、T4時間點(diǎn)均有統(tǒng)計學(xué) 差異 （P<0.05）， 說明McCoy喉鏡刺激強(qiáng)度大于Shikani喉鏡，且持續(xù)時間長。而文獻(xiàn)報道Shikani喉鏡與Macintosh直接喉鏡對患者的刺激相當(dāng)[1]。McCoy喉鏡具有很多的優(yōu)點(diǎn)，如改善聲門暴露程度、縮短插管時間、減少上提喉鏡力度的次數(shù)，從而減少咽喉部的損傷和減輕喉鏡對患者的不良刺激。本文中應(yīng)用McCoy喉鏡插管表現(xiàn)更大的是血流動力學(xué)改變，與文獻(xiàn)報道結(jié)果相似[4]。其可能原因?yàn)椋篗cCoy喉鏡顯露聲門時上提喉鏡，因?yàn)槭抢щy氣道，操作時還需要增加通過杠桿調(diào)節(jié)鏡片前端關(guān)節(jié)的角度，明顯增加了喉鏡對口咽腔的刺激，但是Shikani喉鏡操作時上提下頜、尋找頸前光斑等，這些操作較McCoy喉鏡對口咽腔的刺激輕，因此在氣管插管即刻和插管后McCoy喉鏡可表現(xiàn)出更強(qiáng)的血流動力學(xué)反應(yīng)。將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是整個氣管插管操作中最強(qiáng)烈的刺激，并且可能是氣管插管所致血流動力學(xué)反應(yīng)的主要原因[5]，而應(yīng)用McCoy喉鏡在困難氣管插管時對氣管的刺激強(qiáng)度也強(qiáng)于Shikani喉鏡。

總之，對困難氣管插管的成年患者，應(yīng)用Shikani喉鏡比McCoy喉鏡血流動力學(xué)影響小且安全性高。

[1]趙詩斌，賈乃光，劉鯤鵬，等.Shikani喉鏡和Macintosh直接喉鏡經(jīng)口氣管插管對血流動力學(xué)影響的比較[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32(3):303-309.

[2]Shukry M,Hanson RD,Koveleskie JR,et al.Management of the difficult pediatric air way with Shikani Optical Stylet[J].Paediatr Anaesth,2005,15(4):342-345.

[3]Brain AIJ,Verghese C,Strube PJ.The LMA‘ProSeal’:a laryngealmask with an esophageal vent[J].Br J Anaesth,2000,84(5):650-654.

[4]李勝華，王長社，陸 銘.視可尼喉鏡在困難氣管插管的應(yīng)用[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，30(2):121-123.

[5]Takahashi S,Mizutani T,Miyabe M,et al.Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwand intubating device(Trachlight)in adults with normalairway[J].Anesth Analge,2002,95(4):480-484.