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    顱腦創(chuàng)傷術(shù)后終池引流預防腦積水

    2013-10-17 13:31:26石傳江崔佳嵩李雨澤
    實用醫(yī)藥雜志 2013年1期
    關(guān)鍵詞:挫裂傷腦積水骨瓣

    石傳江,崔佳嵩,劉 濱,楊 濤,楊 波,張 義,王 林,王 森,李雨澤

    顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦積水一直是造成患者持續(xù)昏迷、高殘死率的重要原因。腦積水一旦形成,分流術(shù)必不可少,而近幾年對重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后應(yīng)用終池引流,顯著降低了患者腦積水的發(fā)生率,明顯改善了預后?,F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2005 ̄06—2011 ̄06行手術(shù)救治的GCS 3~8分額顳部腦挫裂傷360例,其并發(fā)腦積水的情況和預后總結(jié)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組360例。男280例,女80例;年齡2~80歲,平均36歲。受傷至入院時間0.5~26 h,平均4 h。受傷至手術(shù)時間1.5~50 h,平均6 h。車禍傷260例,墜落傷45例,酒后摔傷30例,打擊傷25例;加速傷(沖擊傷)55例,減速傷(對沖傷)240例,旋轉(zhuǎn)傷65例;著力部位:枕部240例,額顳部80例,額部40例。術(shù)前GCS評分:3分40例,4~5分120例,6~8分200例;雙瞳孔散大35例,單側(cè)散大100例,針尖樣改變30例,一側(cè)略大95例,正常100例。術(shù)前均行頭顱CT檢查,其中230例為1次,90例為2次,40例為3次。臨手術(shù)前CT表現(xiàn):單側(cè)額顳部挫裂傷并顱內(nèi)血腫260例,雙額葉、一側(cè)顳葉挫裂傷并顱內(nèi)血腫100例;所有患者均有蛛網(wǎng)膜下腔出血;一側(cè)側(cè)腦室及三腦室變小260例,雙側(cè)側(cè)腦室及三腦室變小100例。環(huán)池、基底池變窄或消失280例。中線移位<1.0 cm者120例,1.0~2.0 cm者190例,>2.0 cm者50例。

    1.2 臨床分組 A組240例,擴大翼點入路大骨瓣開顱手術(shù),術(shù)后行終池引流及常規(guī)藥物治療;B組120例,擴大翼點入路大骨瓣開顱手術(shù),術(shù)后未行終池引流及常規(guī)藥物治療,為2007年以前筆者所在醫(yī)院收治患者和外院轉(zhuǎn)入患者。

    1.3 治療措施 A組:手術(shù)切口一般在發(fā)際內(nèi)從對側(cè)過中線3~4 cm弧形斜向后至耳廓上、頂結(jié)節(jié)前,再弧形彎向顴弓上、耳屏前1~2 cm。骨瓣大小據(jù)頭顱CT表現(xiàn)而定,注意將蝶骨嵴向深部咬除,術(shù)中徹底清除血腫及失活腦組織,注意保護外側(cè)裂的動脈和靜脈不要造成進一步損傷,去除骨瓣,硬膜行足夠減張縫合或不縫合。術(shù)后2~4 d復查頭顱CT后,若腦疝解除,即環(huán)池、基底池、三四腦室恢復或顯示情況良好,可拔除頭部引流管,先行腰穿1~2次,觀察顱內(nèi)壓力、腦脊液性狀,必要時先行生理鹽水沖洗,鞘內(nèi)注入慶大霉素、地塞米松,適合置管后,將終池引流管(威海山東大正公司)置入終池行持續(xù)引流,引流管最高點與側(cè)腦室水平距離約10~25cm(可據(jù)腦壓情況適當調(diào)整),控制每天引流量200~400 ml,引流時間一般在5~10 d,有時須引流14 d以上。同時早期即應(yīng)用腦保護劑—神經(jīng)節(jié)苷脂、自由基清除劑—依達拉奉及改善微循環(huán)藥物—復方丹參等常規(guī)藥物治療。B組采用上述擴大翼點入路大骨瓣開顱手術(shù),去骨瓣減壓,術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物。1.4 統(tǒng)計學方法 采用卡方檢驗和參照單位分析法(Ridit Analysis)。

    2 結(jié) 果

    參照文獻 [1]CT檢查方法診斷腦積水,A組患者腦積水發(fā)生率顯著低于B組患者(P<0.01)。見表1。

    表1 360例額顳部重型腦挫裂傷術(shù)后發(fā)生腦積水情況

    3 討 論

    重型顱腦創(chuàng)傷后并發(fā)腦積水早已引起臨床醫(yī)師的重視,是造成患者持續(xù)昏迷、高殘死率的重要原因。近年來,筆者對重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后行終池引流,明顯減少了顱腦創(chuàng)傷后腦積水的發(fā)生率和死殘率,改善預后。以下幾個方面值得探討:

    3.1 腦積水成因 顱腦創(chuàng)傷后腦積水發(fā)生率為1.3%~8%[2],伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者更高,且認為主要有兩個因素參與形成腦積水[2,3]:一是腦表面的損傷或占位性病變,如腦挫裂傷、硬膜下血腫、繼發(fā)的腦缺氧、腦水腫,損傷和壓縮了腦表面的蛛網(wǎng)膜下腔,并造成局部蛛網(wǎng)膜下腔粘連,以及室間孔的壓迫閉塞影響了腦脊液的循環(huán)和吸收;二是腦損傷后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血,當腦脊液為血性時,早期血性腦脊液含有大量紅細胞,可堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛影響CSF的吸收;tSAH后期可產(chǎn)生5-羥色胺、兒茶酚胺、紅細胞溶解后的氧合血紅蛋白、前列腺素E、F、組織胺、血栓素等生化物質(zhì),對腦膜蛛網(wǎng)膜產(chǎn)生強烈刺激,引發(fā)無菌性炎癥,致顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連,亦可引起腦血管痙攣,致腦血管循環(huán)障礙;其次,紅細胞溶解后腦脊液蛋白含量增高、含鐵血黃色沉積、蛛網(wǎng)膜粒吸收功能障礙等,均可導致腦積水。

    3.2 術(shù)后終池置管引流術(shù) 認為是減少腦積水發(fā)生率最關(guān)鍵措施,置管的目的是利于持續(xù)排出腦室、側(cè)裂池、環(huán)池、基底池、縱裂、腦表面的紅細胞及其代謝產(chǎn)物,如氧自由基、5-羥色胺、兒茶酚胺、紅細胞溶解后的氧合血紅蛋白、前列腺素E、F、組織胺、血栓素等生化毒性物質(zhì),減少對腦膜蛛網(wǎng)膜刺激后引起的無菌性炎癥反應(yīng),減少顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連,防止遠期的蛛網(wǎng)膜纖維變性[4];同時終池引流量24 h約在300 ml左右,明顯多于單次腰穿放液量,又可降低顱內(nèi)壓,減輕顱內(nèi)高壓引起的惡性循環(huán),縮短治療病程[5,6];減少紅細胞溶解后所引起的蛋白含量增高、含鐵血黃色沉積等,改善蛛網(wǎng)膜粒吸收功能,利于CSF循環(huán)和吸收功能的早期恢復,減少腦積水的發(fā)生;經(jīng)引流管間斷向鞘內(nèi)注入地塞米松[7,8],可防止內(nèi)皮細胞間緊密連接的破壞,減少局部血管損傷和炎癥反應(yīng);還可抑制局部B細胞分化,減少抗體生成及免疫復合物形成,亦利于CSF循環(huán)和吸收功能的早期恢復,減少腦積水的發(fā)生。

    3.3 注意問題 ①對術(shù)后顱內(nèi)壓高、腦彌漫性腫脹明顯、病情危重、有腦疝癥狀、腰穿禁忌的患者,切不可盲目行終池置管引流;②注意持續(xù)、穩(wěn)壓引流:引流管最高點與側(cè)腦室水平距離約15~25 cm(可據(jù)腦壓情況適當調(diào)整),控制每天引流量;③終池置管引流拔管目前尚無確切指征,主要應(yīng)綜合考慮,包括腦脊液顏色、性狀、生化指標等;筆者認為腦脊液清亮、近似無色透明或淡黃色、蛋白含量600 mg/L以下可以拔管;拔管后不易形成腦積水,或形成輕度腦積水,不需要行腦室-腹腔分流手術(shù);④注意帶管時間:帶管時間一般1~2周,最長帶管時間近3周,且未出現(xiàn)感染;⑤感染的預防:只要操作正確,顱內(nèi)感染、椎管內(nèi)血腫等終池引流并發(fā)癥發(fā)生率較低[5],筆者認為:首先終池置管時嚴格無菌操作;其次要勤換藥1次/2~3 d,且消毒充分,紗布外再貼敷無菌貼膜,保持敷料干燥;再者要應(yīng)用透過血腦屏障抗生素,頭孢三代、四代,泰能、萬古霉素、利奈唑胺等;鞘內(nèi)沖洗或注入藥物時,嚴格無菌操作;加強營養(yǎng)支持,提高自身抵抗力;⑥確實有腦積水形成時,盡早行腦室-腹腔分流術(shù)。

    [1]田恒力,崔宇輝,徐 濤,等.創(chuàng)傷性腦損傷并發(fā)腦積水的危險因素[J].上海:上海交通大學學報(醫(yī)學版),2006,26(7):767-769.

    [2]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術(shù)出版社,2005.485-486.

    [3]劉 靜,李少一,刁宏宇,等.創(chuàng)傷后慢性腦積水相關(guān)危險因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(10):759-760.

    [4]萬里姝,劉宏奇,徐 輝,等.持續(xù)腰池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2004,14(1):94-96.

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    [6]宋奎勤,李新剛.持續(xù)腰大池引流在神經(jīng)外科的臨床應(yīng)用(附220 例分析)[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(1):63.

    [7]鄧 群,李德澤,李巧珍.腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后顱內(nèi)感染危險因素的前瞻性研究[J].中國綜合臨床,2002,18(12):1118-1119.

    [8]于 紅,楊萬里,贏書寶.鞘內(nèi)注射藥物治療29例蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣[J].藥學與臨床,2002,14(6):428.

    [2011-09-02收稿,2011-10-13修回]

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