妊娠期糖尿病的診斷及監(jiān)測手段與妊娠結局的相關性

張麗娟　廖滔　劉麗

【摘要】 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）對母親和兒童都有不良影響，影響程度取決于糖尿病的狀況和血糖控制水平。通過OGTT試驗及糖化血紅蛋白水平，估計母兒結局，盡早進行治療干預，控制體重，減少不良妊娠結局。目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的預測標準，對于GDM，強調(diào)早發(fā)現(xiàn)，通過飲食運動控制及藥物治療等綜合治療。本文對近年妊娠期糖尿病的診斷和監(jiān)測手段及與妊娠結局的相關性的文獻資料進行分析和總結。

【關鍵詞】 妊娠期糖尿病; 診斷; 監(jiān)測; 妊娠結局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.090 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2019）07-0-02

妊娠以前糖代謝正常，或者可能存在異常的糖耐量，但血糖異常在懷孕期間首次出現(xiàn)或被檢出，即診斷為妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM），是妊娠期的一種常見合并癥。女性內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)因為懷孕特殊生理時期的影響導致了糖代謝功能的異常，這種改變對于母嬰的影響是多個方面的。

根據(jù)IADPSG2010診斷方法及標準中指出患GDM的高危因素有以下幾方面：妊娠年齡大于30歲;妊娠前體重指數(shù)超過24 kg/m2;有葡萄糖耐量異常和糖尿病家族史的病史;有原因不明的早期流產(chǎn)、死產(chǎn)死胎史，有分娩巨大胎兒史，尤其是有肩難產(chǎn)助產(chǎn)病史;有畸胎或羊水過多史，過去有先兆子癇病史，在既往妊娠期有過GDM病史;妊娠期產(chǎn)檢提示胎兒過大、羊水過多;反復外陰瘙癢，反復念珠菌感染;孕早期出現(xiàn)尿糖[1-2]。雖然GDM增加母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，但有研究表明，隨著血糖水平的增加，GDM患者的新生兒窒息率、早產(chǎn)率、難產(chǎn)及產(chǎn)傷發(fā)生率、巨大胎兒發(fā)生率等明顯升高。巨大的胎兒容易引發(fā)子宮宮縮乏力，增加難產(chǎn)、新生兒窒息與剖宮產(chǎn)概率。胎兒體內(nèi)過多的胰島素可以拮抗胎兒肺泡Ⅱ型細胞表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，導致肺成熟延遲，從而使嬰兒出生后易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征[3]。因此，妊娠期糖尿病的篩查診斷和血糖監(jiān)測與妊娠期孕婦的安全性和胎兒的生長發(fā)育有關。而對于如何去預測母嬰結局，目前國內(nèi)沒有統(tǒng)一的標準，多使用OGTT試驗及糖化血紅蛋白水平來篩查妊娠期糖尿病，綜合評估其病情情況。

1 OGTT試驗

有GDM高危因素的孕婦于妊娠早期接受葡萄糖耐量試驗（OGTT），其他低危孕婦在24～28周時接受葡萄糖耐量試驗[4-5]：行OGTT前3 d正常飲食、正?；顒?，前一晚10：00后開始禁食，試驗日當天8：00（最遲不超過9：00）測空腹血糖，然后，在5 min中飲用完含75 g葡萄糖粉的液體，并在服糖后1 h和2 h各測一次血糖，3次血糖值應小于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L，以上3項中有1項達到或超過正常值，即可明確診斷為GDM。GDM的治療原則為飲食調(diào)整、運動鍛煉和藥物治療的綜合治療方法。飲食控制是GDM治療的基礎，結合適當?shù)倪\動有利于控制血糖。飲食控制加運動鍛煉2周后，如果空腹血糖控制不佳，≥5.3 mmol/L，或者餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，或尿酮體>1+，則需要加用胰島素藥物治療。

目前，有報道稱OGTT三個時點值對GDM孕婦妊娠結局的影響具有相關性。多位國內(nèi)外研究者認為，不同時間點血糖異常的GDM顯示胰島素分泌及敏感性降低，但以1 h血糖異常的問題更為嚴重[6-7]。高血糖水平，同時低胰島素敏感性，導致高胰島素水平，其拮抗糖皮質(zhì)激素，促進Ⅱ型肺泡細胞成熟，延遲肺表面活性物質(zhì)的分泌和釋放，導致胎兒肺成熟延遲，另外GDM孕婦高血糖導致胎盤對胎兒的氧供應減少，故新生兒易于發(fā)生窒息[8]。祝佳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，OGTT三時點值與巨大兒發(fā)生率呈連續(xù)性關系，即隨著血糖的升高巨大兒發(fā)生率也逐漸升高。GDM孕婦的空腹血糖值與新生兒低血糖的發(fā)生也存在相關性。

此外，也有較多研究認為OGTT異常項的數(shù)目也是影響妊娠結局的主要因素，有研究認為空腹血糖≥5.1 mmol/L對巨大兒的發(fā)生有預測價值[10]。并且，OGTT 1 h時點值異常的孕婦不良妊娠結局的風險較高，也可能導致產(chǎn)后2型糖尿病[11-13]。由此可知，OGTT 3個時點值異常項數(shù)較多的孕婦發(fā)生妊娠不良結局的風險明顯升高。王成書、懷瑩瑩等[14]研究表明，OGTT 3個時點值均異常的孕婦，與2項時點異常和1項時點異常的GDM孕婦比較，其剖宮產(chǎn)率、巨大兒和大于胎齡兒的發(fā)生率明顯升高。張曉等[15]也在研究中得出了上述結論，但GDM組巨大兒的發(fā)病率與正常血糖組比較無明顯差異。在GDM妊娠組中，在胎膜早破、子癇前期、羊水混濁、分娩方式選擇、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、新生兒低血糖及黃疸等方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但GDM組巨大兒的發(fā)生率高達19.3%。對于OGTT 3個時點值均異常的孕婦，往往在妊娠前已經(jīng)超重或肥胖，且有胰島素抵抗，孕期使用胰島素治療的概率增高，巨大兒亦增多。孕產(chǎn)保健工作者和孕產(chǎn)婦要高度重視這種情況。在圍產(chǎn)保健工作中，進行健康宣教，加強對懷孕前已超重者的監(jiān)督，在備孕期間適當減重，并可自孕12周開始，自我監(jiān)測血糖水平。同時，每4周復查一次糖化血糖蛋白，觀察較長時間內(nèi)平均血糖水平，若HbA1c>6.0%，可提前行OGTT試驗[16]。若OGTT結果異常，尤其是3個時點值均異常者，應根據(jù)營養(yǎng)科門診專業(yè)人員綜合評估病情，制定孕期營養(yǎng)食譜，少食多餐，定時定量，控制營養(yǎng)攝入量，適當運動鍛煉，根據(jù)動態(tài)血糖值，盡早明確使用胰島素的孕齡，以減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 糖化血紅蛋白水平

糖化血紅蛋白是一種穩(wěn)定的糖化產(chǎn)物，是血紅蛋白與碳水化合物之間發(fā)生反應，并且其合成過程緩慢，相對不可逆，生成后難分解，可持續(xù)近120 d（紅細胞壽命），糖化血紅蛋白的合成速率與紅細胞所處環(huán)境的糖濃度呈正相關。因此，血液中碳水化合物越多，血糖越高，糖化血紅蛋白亦越高。它可以反映過去2～3個月的平均血糖水平，但它不太適合篩查或診斷妊娠期糖尿病。然而近年來的一些研究表明，HbA1c不受血糖急劇變化和距離最后一餐時間長短的影響。對是否使用胰島素等干擾因素，它具有強大的抵抗力。HbA1c檢測具有良好的可重復性和穩(wěn)定性，已成為檢測長期血糖水平的金標準[17-19]。妊娠一開始即存在各種胰島素拮抗因子，個體對其敏感性不同，導致妊娠早期的GDM。另外，胎兒畸形、自然流產(chǎn)和復發(fā)性流產(chǎn)通常發(fā)生在妊娠早期，而OGTT篩查通常在妊娠中期或晚期才常規(guī)進行，顯然錯失干預治療的機會，導致許多不良妊娠結局。HbA1c具有簡便快速，結果準確，取血量少，干擾小等優(yōu)點，是一種實用的早期診斷GDM的方法。

研究證實，在妊娠初期，HbA1c每降低1%，先天性畸形的相對風險降低0.39～0.59，反之，HbA1c每升高1%，發(fā)生先天畸形的相對風險增加1.63～2.34;妊娠中后期之后，巨大胎兒發(fā)病率增加，流產(chǎn)和早產(chǎn)同樣增加[20]。對于羊水量異常、早產(chǎn)、干預后的巨大兒出生以及胎兒窘迫等不良妊娠結局，GDM孕婦組與對照組比較，發(fā)生率明顯升高。同時在HbA1c研究組內(nèi)部，不同HbA1c水平的孕婦不良妊娠結局的概率也不同，HbA1c水平與不良妊娠結局發(fā)生率呈正相關[21-23]。還有研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的HbA1c水平顯著高于對照組孕婦。兩組在胎膜早破、早產(chǎn)和羊，量異常方面存在統(tǒng)計學差異[24]。此外，GDM孕婦早產(chǎn)、胎膜早破、羊水量異常、胎兒窘迫和產(chǎn)后出血并發(fā)癥的發(fā)生與其血清HbA1c的水平呈正相關關系。因此，臨床工作中可以通過測定HbA1c值，預測和判斷潛在的不良妊娠結局，同時深化治療，降低疾病發(fā)生風險。

總之，可以看出GDM會導致很多的產(chǎn)科不良結局，GDM孕婦可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染、羊水量異常、妊娠期高血壓綜合征、酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血等，同時發(fā)生流產(chǎn)、胎膜早破、早產(chǎn)、巨大兒的概率也會增高;而新生兒也會出現(xiàn)畸形、肺部發(fā)育不良等一系列并發(fā)癥。因此，需要及時準確的預測、診斷及監(jiān)控GDM。妊娠期糖尿病的孕期管理，遵循個體化原則，按等級管理，有效控制血糖水平，改善母親和嬰兒的不良后果。OGTT試驗和糖化血紅蛋白水平均為孕期GDM較好的篩查工具，并且可以較好地反映血糖水平，可以預估患者及新生兒結局。目前，也有研究使用二者來綜合評價孕期血糖水平，分析其與新生兒結局的相關性。在文獻[25]中，GDM孕婦的早產(chǎn)、胎膜早破、新生兒窒息、新生兒黃疸與正常孕婦之間差異無明顯統(tǒng)計學意義，然而，巨大兒和新生兒的低血糖發(fā)生率均高于正常孕婦。目前使用OGTT值與糖化血紅蛋白水平綜合評價足月出生的新生兒結局的研究仍較少，需要進一步大樣本的研究來證實其相關性。對于基層醫(yī)院，我們需要一種簡便、易操作、方法可靠的監(jiān)測手段，對妊娠期糖尿病孕婦進行長期監(jiān)控，對GDM孕婦的治療提供指導和幫助，減少孕婦和新生兒不良后果的發(fā)生。

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