437例冷凍胚胎移植結(jié)果的相關(guān)影響因素分析

董 梅 易艷紅 陳創(chuàng)奇 劉風(fēng)華 黃翠玉 張曦倩

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科，廣東廣州 510403

自1994年北京大學(xué)第三醫(yī)院完成我國首例凍融胚胎移植妊娠以來[1]，冷凍胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）技術(shù)在國內(nèi)得到飛速發(fā)展。FET具有降低多胎妊娠率、促排卵次數(shù)、預(yù)防重度卵巢過度刺激綜合征、提高累積妊娠率及降低費用等方面的優(yōu)點，已成為輔助生殖技術(shù)的重要組成部分[2]。但FET與新鮮胚胎移植的臨床妊娠率差別仍然很大，有必要對其影響因素進行進一步研究以期提高FET的臨床妊娠率。目前國內(nèi)外報道冷凍胚胎妊娠率的影響因素眾多，本研究回顧性分析廣東省婦幼保健院（以下簡稱“我院”）生殖中心437例FET患者的臨床資料，就患者年齡、子宮內(nèi)膜準備方案、子宮內(nèi)膜厚度、胚胎類型及移植時間對FET結(jié)果的影響做一探討，現(xiàn)總結(jié)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年 6月在我院進行FET的437例患者作為研究對象，年齡22～40歲，平均（28.5 ± 9.3）歲，不孕年限 2～12年，平均（5.4 ± 2.2）年。移植前經(jīng)宮腔鏡或彩超檢查排除宮腔及內(nèi)膜病變，不孕原因主要包括子宮內(nèi)膜異位癥、男性梗阻性無精癥、少弱精子癥、多囊卵巢綜合征等。

1.2 方法

1.2.1 冷凍胚胎的獲得 按我院生殖中心常規(guī)進行促排卵、取卵、常規(guī)體外受精（IVF）或顯微受精（ICSI）及胚胎培養(yǎng)，剩余優(yōu)質(zhì)胚胎進行冷凍。采用常規(guī)的慢速冷凍快速復(fù)溫法冷凍胚胎，胚胎冷凍使用澳大利亞CRYOLOGIC公司The Freeze Control System程序冷凍儀，按照說明書標準操作。

1.2.2 子宮內(nèi)膜的準備 采用自然周期、激素替代周期和人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）促排卵周期三種方案子宮內(nèi)膜的準備方案。對月經(jīng)規(guī)律、既往排卵情況正常者采用自然周期；對于排卵障礙、黃體缺陷、贈卵患者則選擇激素人工周期；有規(guī)律月經(jīng)但自然周期治療無優(yōu)勢卵泡或卵泡發(fā)育停滯的患者，特別是既往激素替代周期中對外源性雌激素反應(yīng)不佳者，則采用hMG促排卵方案。彩超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況、子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度。子宮內(nèi)膜厚度以10 mm作為判斷標準，內(nèi)膜厚度＜10 mm的患者加用藥物治療。

1.2.3 移植胚胎的類型和時間 根據(jù)移植胚胎類型將患者分為三組：移植≤ 10個細胞及以下胚胎組；移植＞10個細胞期胚胎包括1個M期胚胎組；移植2個或3個M期胚胎（融合胚胎）組。常規(guī)移植時間選擇自然周期排卵后 3 d（D3組），提前 1 d解凍，移植。部分患者選擇排卵后4 d或者黃體酮（40 mg/d）轉(zhuǎn)化4 d（D4組），提前 1 d解凍，移植。移植后用黃體酮支持黃體，第14 d檢查血、尿 hCG判斷有無生化妊娠。陽性者2周后彩超檢測孕囊，確定有無臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共解凍胚胎1121個，復(fù)蘇后成活981個，胚胎復(fù)蘇存活率87.51%。移植胚胎912個，每個周期平均移植胚胎（2.32±0.49）個，完成 437個 FET周期，共獲得臨床妊娠171例，臨床妊娠率39.14%，其中自然周期219例，激素替代周期177例和hMG促排卵周期41例；移植時間D3組共369例，D4組68例；移植≤10個細胞期及以下胚胎組146例，移植＞10個細胞期胚胎包括1個M期胚胎組237例，移植2個或3個M期胚胎（融合胚胎）組54例。

2.2 冷凍胚胎移植相關(guān)因素單因素分析

不同年齡階段的FET患者臨床妊娠率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。子宮內(nèi)膜的3種準備方案造成的患者臨床妊娠率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）；子宮內(nèi)膜厚度＜10 mm或≥10 mm的患者臨床妊娠率的差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。移植≤10個細胞期及以下胚胎組，移植＞10個細胞期胚胎包括1個M期胚胎組，移植2個或3個M期胚胎（融合胚胎）組之間的臨床妊娠率差異及移植時間選擇第3天或第4天這兩組間的臨床妊娠率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （P ＜0.05）。 見表1。

表1 冷凍胚胎移植相關(guān)因素單因素分析結(jié)果

2.3 冷凍胚胎移植相關(guān)因素多因素分析

以是否臨床妊娠作為因變量，將年齡、子宮內(nèi)膜準備方案、內(nèi)膜厚度、胚胎質(zhì)量、移植時間作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：本次研究 437例FET患者中，年齡≥35歲是導(dǎo)致妊娠率降低的因素（OR=0.015），移植胚胎選擇＞10個細胞期單胚胎/M期胚胎及2或3個M期胚胎均可增加妊娠率，而后者妊娠成功的可能性更大（OR=3.225、4.671）。移植時間選擇排卵后4 d（自然周期）或者黃體酮（40 mg/d）轉(zhuǎn)化 4 d相對于3 d者其妊娠率可能更高 （OR=1.986）。 見表2。

3 討論

國內(nèi)就年齡因素在FET成功率中的影響仍存有一定爭議，蘇迎春[3]等研究發(fā)現(xiàn)年齡與胚胎著床無顯著相關(guān)性，本研究果顯示≥ 35歲組FET其妊娠率降低，年齡是FET成功率的影響因素，這與鄭仁瑞等[4]報道的冷凍胚胎的臨床妊娠率隨患者年齡的增大而降低這一結(jié)論相近，有研究發(fā)現(xiàn)，年齡增長導(dǎo)致婦女的卵子不斷老化，子宮內(nèi)膜功能也逐步減弱，直接影響受精和妊娠的維持，年齡越大的婦女形成好的胚胎的數(shù)量越少，也就減少了冷凍胚胎的數(shù)量。尤其對于40歲以上的女性，冷凍胚胎的妊娠率下降更為明顯[5]。本次研究中40歲以上女性患者例數(shù)偏少，年齡分層時未能單獨分出40歲以上年齡層患者，但年齡增長造成FET妊娠率降低的趨勢與國內(nèi)其他文獻報道是相近的[6]。

表2 冷凍胚胎移植相關(guān)因素多因素Logistic回歸分析

胚胎冷凍及復(fù)蘇移植周期過程中的關(guān)鍵步驟在于同步化子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育，提高了其可接受性，方便胚胎的著床種植。目前臨床多采用自然周期、激素替代周期和hMG促排卵周期三種方案。自然周期符合胚胎著床的生理要求，實施方便、花費少。激素替代周期包括兩種：既往常選用促性腺激素釋放激素類似物GnRH-a調(diào)節(jié)垂體后再給予雌、孕激素，其優(yōu)點是周期取消率低，減少異常自發(fā)排卵，但總體醫(yī)療費用高，且準備周期長，可能出現(xiàn)低雌激素癥狀，隨后有學(xué)者嘗試了單用外源性雌、孕激素即類固醇激素替代治療（HRT）準備內(nèi)膜的方案，也取得了良好的妊娠率和胚胎種植率。該方法降低了費用，內(nèi)膜準備更簡單、移植時間選擇范圍寬、更易于掌握、減少周期取消率等優(yōu)點，成為目前廣泛應(yīng)用于FET周期的內(nèi)膜準備方案之一[7]。有規(guī)律月經(jīng)但自然周期治療無優(yōu)勢卵泡或卵泡發(fā)育停滯的患者，特別是既往的HRTFET周期中對外源性雌激素反應(yīng)不佳者，則采用hMG促排卵方案進行子宮內(nèi)膜準備。自然周期、激素替代周期和hMG促排卵周期三種子宮內(nèi)膜準備方案各有其適用范圍，研究顯示為三種子宮內(nèi)膜準備方案對妊娠率無明顯影響[8]，本次研究也得出相同結(jié)果，三種不同準備方案主要為不同患者提供了更加個體化的選擇。

在胚胎移植周期中，子宮內(nèi)膜的厚薄與妊娠率有關(guān)[9]，子宮內(nèi)膜過薄常導(dǎo)致子宮對胚胎的容受性降低和流產(chǎn)率增加，因此子宮內(nèi)膜是決定移植胚胎能否著床的關(guān)鍵因素之一。而本研究結(jié)果顯示了子宮內(nèi)膜厚度≥ 10 mm和＜10 mm并無冷凍胚胎的妊娠率差別，這可能與我們對大部分子宮內(nèi)膜薄的患者加用了藥物治療有關(guān)。國內(nèi)董曦等[10]通過小劑量hMG誘發(fā)卵泡的生長來促進子宮內(nèi)膜的生長和成熟，取得了降低周期取消率和提高臨床妊娠率的良好效果。除此之外，我院生殖健康與不孕癥科也會選用其他促進子宮內(nèi)膜增厚的藥物如阿司匹林片50 mg/d，陰道使用萬艾可（偉哥）0.05 g/d以及重組人生長激素（思真）4 IU/d，一般使用到移植胚胎當日或一直使用到驗孕日，這些方法均取得了良好效果。本次研究未能發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度與FET臨床妊娠率的相關(guān)性并不能否認子宮內(nèi)膜厚薄對FET的重要性。除此之外，有報道認為子宮內(nèi)膜的形態(tài)也會對FET的結(jié)果造成影響[11]，朱穎春等[12]則認為至少可以按照B超下觀察到的子宮形態(tài)差別來判斷是否對FET臨床妊娠率產(chǎn)生影響。目前研究尚無明確報道自然周期FET時機選擇排卵后3 d（D3）或者 4 d（D4），對臨床妊娠率有無影響，本次研究發(fā)現(xiàn)，排卵后4 d（自然周期）或者黃體酮（40 mg/d）轉(zhuǎn)化4 d，提前1 d解凍，移植的方案能提高臨床妊娠率。

有研究提示移植冷凍胚胎數(shù)目上1、2或3個的結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義[13]，而優(yōu)質(zhì)胚胎個數(shù)對提高FET的臨床妊娠率有重要意義[14]，本次研究中移植2或3個M期胚胎的患者獲得了最高的臨床妊娠率。保存優(yōu)質(zhì)胚胎，減少胚胎的凍融損傷，是提高臨床妊娠率的重要方法?？傊?，從本研究結(jié)果可知，除了年齡因素難以控制外，充分適宜的子宮內(nèi)膜準備、盡量獲得更多的優(yōu)質(zhì)胚胎及排卵后移植時間的選擇均對提高FET臨床妊娠率有所幫助。

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