保留肋骨骨膜肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折臨床研究

王 輝 周金強 張金燕

河北省涿州市醫(yī)院，河北涿州 072750

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為多見，其中多根多處骨折所致浮動胸壁，亦稱連枷胸。由于連枷胸所致的反常呼吸運動導(dǎo)致縱隔擺動，而成為影響呼吸、循環(huán)的重要因素之一，嚴(yán)重時可以導(dǎo)致“呼吸窘迫綜合征”的發(fā)生[1]。手術(shù)內(nèi)固定降低了病死率，減少了并發(fā)癥，加速心肺功能及運動系統(tǒng)功能康復(fù)，是臨床治療嚴(yán)重胸部外傷后的一個發(fā)展方向。近年來，手術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折，尤其是連枷胸的治療，已開始受到關(guān)注[2]。由于手術(shù)固定器械與內(nèi)固定材料的發(fā)展，采用內(nèi)固定器械進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定治療多根及多段肋骨骨折，尤其是連枷胸已成為趨勢[3]，并越來越傾向于操作簡單和微創(chuàng)化。既往肋骨骨折手術(shù)方法多采用剝離肋骨骨膜方式治療，筆者通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，剝離肋骨骨膜行肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定的患者術(shù)后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生率較高，相當(dāng)一部分患者難以忍受，甚至影響日常工作和生活。本研究對采用保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)及剝離肋骨骨膜的內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行比較，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年7月～2013年3月河北省涿州市醫(yī)院（以下簡稱“我院”）使用鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器行保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)治療的多發(fā)和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者 46例為 A組（保留肋骨骨膜組），其中男30例，女16例；年齡20～65歲。選擇同期行保留肋骨骨膜內(nèi)固定術(shù)治療多根和多段肋骨骨折（包括連枷胸）患者36例為B組（即剝離肋骨骨膜組）作為對照，其中男25例，女 11例；年齡 20～63歲。致傷原因均以車禍傷居多，其次為高處墜落傷和砸傷。兩組患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的胸壁軟化塌陷，反常呼吸且合并有血（氣）胸，兩組患者中合并肺裂傷的同時行肺修補術(shù)[4]。兩組患者的合并傷根據(jù)傷情輕重請?？仆瑫r治療或后期處理。入組病例均為痊愈出院患者，排除部分因本科傷情危重或合并他科情況危重患者及術(shù)后不能配合進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）調(diào)查的患者。兩組年齡、性別、受傷機制等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

A組：患者全麻下取健側(cè)臥位，手術(shù)入路依骨折部位而定，一般在骨折肋骨范圍的中間部位，切口以能充分顯露計劃固定的主要肋骨骨折處為宜，多采用前外側(cè)切口或后外側(cè)切口，經(jīng)肋間進(jìn)胸探查肋骨骨折的部位程度。確定準(zhǔn)備固定之肋骨后，充分暴露手術(shù)范圍內(nèi)的肋骨，電刀適當(dāng)剝離骨折處肋骨上下緣的肋間外肌，保留肋骨膜及肋間血管神經(jīng)，給予解剖復(fù)位，注意骨折縫隙內(nèi)盡量避免軟組織嵌入。將環(huán)抱器用冰鹽水冷卻3～5 min，用撐開器分別將4對齒臂緩慢撐開，使每對齒臂的開口略大于肋骨的橫徑，將已塑形的鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器迅速放置于肋骨骨折部位，然后迅速將40～50℃的熱鹽水紗布置于環(huán)抱器上，將骨折肋骨緊緊地抱住。術(shù)中根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗盡量依所固定肋骨的粗細(xì)程度使用相應(yīng)型號的肋骨環(huán)抱器，一般后肋較粗，前肋較細(xì)些。若環(huán)抱不滿意，可用鋼板咬合鉗鉗夾環(huán)抱爪，使環(huán)抱爪將肋骨抱緊。并根據(jù)肋骨弧度先將環(huán)抱器折彎塑形，使環(huán)抱器與肋骨平整貼合。依次固定其余肋骨。注意：骨折的肋骨不必每根都固定，主要固定支撐肋骨（4～9肋）、錯位較大及穩(wěn)定性差的肋骨。放置胸腔閉式引流。術(shù)后應(yīng)用抗生素，加強呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、協(xié)助拍背咳痰，避免肺不張及肺部感染。

B組：手術(shù)步驟及圍術(shù)期管理與A組基本相同，不同之處暴露骨折肋骨時將骨折兩端骨膜剝離各約2 cm后復(fù)位固定。

1.3 術(shù)后療效評價方法

分別在術(shù)后1、2周，2個月及半年對兩組患者肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)情況及程度以VAS評分進(jìn)行綜合評價。VAS分級法為從0～10 cm的區(qū)間表示從無痛到最劇烈的痛，術(shù)后由患者根據(jù)自己感受的疼痛程度，在直線上做出標(biāo)記，線左端至標(biāo)記之間的距離為該患者的疼痛程度，即評分值。評分值越高，表明疼痛程度越重。 VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)：0～3 分為優(yōu)，3～＜6 分為良，6～8 分為可，＞8分為差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均治愈。平均下床自主活動時間為術(shù)后5 d，平均住院時間為13 d。出院后均無明顯胸廓畸形。術(shù)后2～3個月復(fù)查胸片或胸部CT，骨折基本骨性愈合，鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器組織相容性好，一般不予取出，僅1例要求取出，術(shù)后18個月時由原切口進(jìn)入順利取出。術(shù)后A組1、2周，2個月及半年肋間神經(jīng)疼痛程度VAS評分均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

3 討論

20世紀(jì)90年代末，隨著國外學(xué)者率先提出快速恢復(fù)外科理念，更多的臨床醫(yī)師對外科治療理念開始有了新的認(rèn)識[5]，且外科醫(yī)師更多的側(cè)重于微創(chuàng)手術(shù)治療以縮短手術(shù)時間及降低手術(shù)創(chuàng)傷。無嚴(yán)重并發(fā)癥的多發(fā)性肋骨骨折傳統(tǒng)上多采用保守治療，但在康復(fù)過程中，患者多表現(xiàn)為疼痛程度重，持續(xù)時間長，影響日?；顒?，以致于對治療滿意度不高，有的甚至演化為醫(yī)療糾紛。而肋骨骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可減輕患者恢復(fù)期的痛苦，減少肺部感染、胸廓畸形、胸痛等并發(fā)癥的發(fā)生，增高患者滿意度。

對于肋骨骨折患者手術(shù)適應(yīng)證的把握目前仍無完全統(tǒng)一的觀點，總結(jié)既往病例的經(jīng)驗，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，本研究認(rèn)為以下情況可行手術(shù)治療：①合并胸內(nèi)損傷或活動性出血需開胸探查者；②大面積連枷胸（雙連枷胸或≥4根），胸廓塌陷、變形、嚴(yán)重畸形者，或合并胸骨骨折；③保守治療疼痛不能緩解或出現(xiàn)肺部感染、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④肋骨斷端分離錯位明顯；⑤4～7肋骨骨折，骨折3處以上者（尤其是前肋骨折）。以上情況手術(shù)應(yīng)早期進(jìn)行，以降低并發(fā)癥的發(fā)生概率。

本文分別在術(shù)后1、2周，2個月及半年對兩組患者肋間神經(jīng)痛的出現(xiàn)情況及程度以VAS評分進(jìn)行綜合評價。之所以采用上述時間點進(jìn)行測量是因為：術(shù)后3～7 d為患者炎性水腫高峰期，1周后炎性水腫期基本結(jié)束，可以盡量降低組織炎性水腫壓迫所造成的疼痛對本實驗結(jié)果的影響，且術(shù)后1周因手術(shù)導(dǎo)致的傷口疼痛亦已經(jīng)基本消失，更能增加VAS評分的準(zhǔn)確性。而術(shù)后2周時為組織纖維化瘢痕形成期，骨折處血腫基本吸收。術(shù)后2個月時骨折基本骨性愈合。術(shù)后6個月時損傷處組織瘢痕逐漸塑形、軟化，而且骨折及手術(shù)時造成的肋間神經(jīng)損傷此時已基本修復(fù)，此時測量可盡量減少上述因素所造成的對測量結(jié)果的影響。

表1 兩組治療后肋間神經(jīng)痛視覺模擬評分比較（分，±s）

表1 兩組治療后肋間神經(jīng)痛視覺模擬評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 1周 2周 2個月 半年A組463.52±1.243.04±0.932.83±0.782.57±0.66 B組364.50±1.583.89±1.183.44±0.863.06±0.73 t值2.202.272.422.26 P值 ＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

肋骨骨折術(shù)后患者較一般開胸術(shù)后患者疼痛程度重，其原因多為骨折處血腫及傷后周圍組織炎性水腫對肋間神經(jīng)的壓迫刺激；骨折端對神經(jīng)的直接損傷，手術(shù)行骨折復(fù)位時對肋間神經(jīng)的壓迫損傷等。對于肋骨骨折內(nèi)固定的手術(shù)方法多為先剝離骨折處附近的肋骨膜再行肋骨固定器內(nèi)固定，但術(shù)中不可避免的對肋間神經(jīng)造成進(jìn)一步損傷，致使大部分患者術(shù)后出現(xiàn)肋間神經(jīng)痛，且部分程度較重。本實驗A組患者均采用保留肋骨骨膜鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)保器肋骨內(nèi)固定[6]。旨在尋找一種進(jìn)一步降低術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)的方法。

內(nèi)固定材料本研究選用鎳鈦合金肋骨環(huán)抱器。此環(huán)抱器在低溫時（0～4℃）極易將爪形臂撐開，加熱后回復(fù)，對骨折處持續(xù)性咬合，如果選用型號大小合適，一般均能達(dá)到較佳固定作用。而且耐磨損、組織相容性良好，無需二次手術(shù)取出。彈性模量僅為不銹鋼的1/4，具有很好的抗彎折性，能很好地適應(yīng)肋骨弧度，無需鉆孔避免了對骨膜和髓腔血的破壞。低導(dǎo)磁特性不影響核磁共振等檢查[7]。

保留肋骨骨膜內(nèi)固定手術(shù)關(guān)鍵點為：顯露骨折處時肋骨上緣可盡量貼近骨膜游離，肋骨下緣盡量避開骨膜，使用電刀分離切斷部分肋間外肌，分離的范圍及深度以能順利放置鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱器使之妥善與骨折兩段端肋骨貼合為標(biāo)準(zhǔn)，使突出的爪形臂順利嵌入肋骨內(nèi)面將其環(huán)抱，如固定不滿意可用冰水冷敷環(huán)保器，待其松脫后取出重新固定。術(shù)前根據(jù)X線片或CT判斷肋骨直徑大小及骨折類型，選擇合適的內(nèi)固定器，環(huán)抱器內(nèi)徑比患者骨內(nèi)徑小10%～20%，避免規(guī)格不符影響手術(shù)效果[8]。環(huán)抱器撐開時力量及角度不可過大，每部分變形不超過8%，以免破壞記憶功能，影響固定效果[9]。

應(yīng)用解剖：肋間神經(jīng)為胸神經(jīng)前支，由脊柱至肋角間的一段走在兩肋的中間，位于肋間動脈的上方，胸廓內(nèi)筋膜與肋間內(nèi)膜之間，至肋角以前，神經(jīng)即轉(zhuǎn)位于動脈的下方，平肋下緣，肋間內(nèi)肌與最內(nèi)肌之間。神經(jīng)沿途分出肌支供應(yīng)肋間肌，在腋中線前后分出外側(cè)皮支。上六肋間神經(jīng)至肋間隙前端即穿出肌肉而成為前皮支，分布于胸前正中線旁的皮膚。外側(cè)皮支再分前后支分布于側(cè)面及前后部大部分皮膚。下五肋間神經(jīng)及末胸神經(jīng)進(jìn)入腹壁，向前下走行的傾斜度較上部者大，位于腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，末支進(jìn)入腹直肌鞘，分支至該肌后向淺處穿出肌鞘，分布于腹壁中線一側(cè)皮膚[10]。

因為肋骨屬于膜性成骨，在骨形成的胚胎發(fā)育階段，骨膜是由軟骨膜衍化而來，兩者的生發(fā)層都含有未分化的間充質(zhì)細(xì)胞[11]。成年后，骨膜生發(fā)層未分化的間充質(zhì)細(xì)胞變?yōu)殪o止的細(xì)胞，并終生保持分化潛能。當(dāng)骨膜收到理化因子的刺激時，生發(fā)層未分化的間充質(zhì)細(xì)胞可以迅速增殖分化，演變?yōu)楣亲婕?xì)胞、成骨細(xì)胞。成軟骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞[12-13]。保留骨膜及其中的滋養(yǎng)血管，更利于骨折愈合，最大限度的縮短骨折愈合時間。對于粉碎性骨折患者，剝離肋骨骨膜后再行肋骨環(huán)保器固定，小的骨折片容易脫落，影響復(fù)位的穩(wěn)定性，部分患者更可造成骨折再次移位。保留肋骨骨膜能最大限度使游離的骨折片固定，防止游離骨塊脫落，增強復(fù)位穩(wěn)定性。因肋間神經(jīng)及血管走行于肋骨下內(nèi)側(cè)的肋間神經(jīng)溝內(nèi)，保留肋骨骨膜及周圍少量肌肉組織，能起到一定緩沖作用，因為肋骨環(huán)保器突出的爪形臂為弧形向內(nèi)環(huán)抱，不會直接對肋間神經(jīng)造成卡壓，更可一定程度上減少術(shù)后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生概率，并減輕疼痛程度。保留肋骨斷端周圍骨膜及肌肉組織，可最大限度減少肋間神經(jīng)的暴露程度，且保留肋骨膜，不分離肋間神經(jīng)及血管直接避免了肋間神經(jīng)及血管出現(xiàn)副損傷的概率，保留了其正常解剖位置，減少術(shù)后因組織炎性反應(yīng)、腫脹導(dǎo)致肋間神經(jīng)痛發(fā)生的概率及疼痛程度[14-15]。而且該方法操作簡單，容易掌握。保留肋骨膜手術(shù)創(chuàng)傷小，更因為在短時間內(nèi)完成肋骨固定，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)及麻醉對患者的創(chuàng)傷，術(shù)后患者痛苦少、護(hù)理方便、恢復(fù)較快，并發(fā)癥少。

綜上所述，多發(fā)肋骨骨折急救中保留肋骨膜記憶合金肋骨環(huán)保器肋骨內(nèi)固定對減輕術(shù)后肋間神經(jīng)痛有一定效果。

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