手術治療對宮頸上皮內瘤變患者陰道分娩的影響

雷玲玲 劉曉巍

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

近來宮頸癌發(fā)病率逐年攀升且趨于年輕化，年輕的宮頸上皮內瘤變（CIN）患者也有增多的趨勢[1-3]。隨著生活水平的提高、醫(yī)學知識的普及、診斷技術的提高以及婦女保健意識的增強，多數(shù)宮頸疾病能夠得到早期診斷和及時治療。宮頸環(huán)行電切除術和冷刀錐切術是手術治療宮頸病變非常有效的方法[4-5]。手術治療宮頸病變對育齡期婦女陰道分娩的影響，是臨床醫(yī)師的高度關注的核心問題之一。為此，本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 （以下簡稱 “我院”）已接受手術治療的128例CIN患者陰道分娩的情況，旨在探討手術治療對CIN患者陰道分娩的影響。現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為 2002年 10月～2012年 10月曾因CIN實施過宮頸電刀環(huán)切術（LEEP）或宮頸冷刀錐切術（CKC）在我院行陰道分娩的患者128例作為觀察對象（觀察組），其中實施過LEEP術的患者72例，占56%（72/128）作為LEEP組；實施過CKC術的患者56例，占44%（56/128）作為CKC組。隨機抽取同期本院無宮頸手術治療史且為正常陰道分娩的婦女128例作為對照組。對照組的中位年齡為31.3歲。其中觀察組娩出新生兒的中位體重為3030 g；對照組娩出新生兒的中位體重為3205 g。影響陰道分娩的主要因素有患者的年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、孕齡、宮頸治療術后時間。LEEP組、CKC組和對照組上述主要因素進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組孕婦一般情況的比較（±s）

表1 三組孕婦一般情況的比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 孕次（次） 產(chǎn)次（次） 孕齡（周） 術后時間（年）LEEP組7226.40±2.711.82±0.880.15±0.3638.46±1.263.54±1.18 CKC組5626.86±1.261.91±0.900.21±0.4138.73±0.843.58±1.22對照組12826.70±3.891.91±0.850.14±0.3538.67±1.123.69±1.12

1.2 方法

所有觀察組患者在宮頸手術治療前均經(jīng)細胞學、陰道鏡檢查與活檢組織病理檢查確診為CINⅡ至CINⅢ，手術治療方法為：LEEP術和CKC術。

1.2.1 LEEP術治療方法 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道Lugol碘標記移行帶范圍，切除范圍達碘不著色區(qū)外2～5 mm，LEEP術采用“兩步帽狀切除”的步驟。第一步：用直徑20 mm的環(huán)型電極切除宮頸組織，深 8～10 mm，包括周圍正常組織 2～5 mm；第二步：用直徑10 mm的環(huán)形或方形電極切除宮頸管組織，深5～10 mm，平均15 mm。對于CINⅠ的患者可只采用第一步切除。創(chuàng)面基底部以球形電極行點式電凝法止血。切除物標記定位后送病理檢查。術后陰道放置絡合碘紗布一塊消炎止血，24 h后取出。

1.2.2 CKC術治療方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道及宮頸，拭凈宮頸表面分泌物，于子宮頸局部注射垂體后葉素5 U，以復方碘液涂擦宮頸以標記病變范圍，錐底邊距宮頸病變外0.5 cm用手術刀垂直做一環(huán)形切口，組織鉗鉗夾宮頸前唇，牽拉。再用手術刀以宮頸管口為中心楔形切向宮頸內口，切除宮頸外環(huán)高約1.5 cm，內環(huán)錐高1.5～3.0 cm。搔刮宮頸管內膜，與切除宮頸組織一起送病理檢查。將宮頸陰道部黏膜與宮頸管作間斷U 字縫合，3、6、9、12點各縫扎一針形成新的宮頸，術后探針探查宮頸內口是否通暢，并予絡合碘液紗條兩塊壓迫止血，術后24 h取出，如仍有出血需再次填塞。

1.3 觀察指標

根據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學》對產(chǎn)程的描述?？偖a(chǎn)程即分娩全過程，是指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。分為3個產(chǎn)程：①第一產(chǎn)程又稱為宮頸擴張期，指臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴張即開全（10 cm）為止。②第二產(chǎn)程又稱為胎兒娩出期，從宮口完全擴張到胎兒娩出的過程。③第三產(chǎn)程又稱為胎盤娩出期，從胎兒娩出后到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程。其中第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期。潛伏期是指從臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴張3 cm。根據(jù)第7版《婦產(chǎn)科學》對產(chǎn)后出血的定義：胎兒娩出后24 h內失血量超過500 mL?；钴S期是指宮口擴張3～10 cm。觀察各組產(chǎn)婦潛伏期時間、活躍期時間、總產(chǎn)程時間、宮頸裂傷情況、陰道助產(chǎn)情況、陰道出血情況、新生兒體重及評分情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，多組計量資料采用單因素方差分析比較，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較

通過對三組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間進行分析發(fā)現(xiàn)，三組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時間、潛伏期時間、活躍期時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞ 0.05）。 見表2。

2.2 三組產(chǎn)婦分娩結局的比較

本研究對三組患者會陰側切、產(chǎn)鉗助娩、宮頸裂傷及產(chǎn)后出血進行比較，三組間差異均無統(tǒng)計學意義（均 P＞ 0.05）。 見表3。

3 討論

隨著晚婚晚育、婚前性生活女性的增多，及診斷技術的發(fā)展如細胞學和陰道鏡檢查技術的普及，越來越多的未婚或未育女性被診斷為CIN。隨著CIN患者數(shù)量及年強化趨勢的增加，有生育要求者比例逐漸增加，目前對于此類患者，為保留生育能力多采用LEEP術或CKC術。宮頸手術治療后是否會影響分娩方式，以及是否會影響分娩結局仍是頗有爭議的問題。WHO建議人群剖宮產(chǎn)率的適宜水平是 10%～15%[6]。近年多數(shù)國家的剖宮產(chǎn)分娩數(shù)持續(xù)上升，剖宮產(chǎn)率遠超WHO建議的水平，尤以中國為甚[7-10]。目前，世界范圍內剖宮產(chǎn)率都在上升，已成為日益嚴重的公共衛(wèi)生問題。2010年《柳葉刀》雜志的1篇調查報道顯示，亞洲9個國家的平均剖宮產(chǎn)率為27.3%，中國的剖宮產(chǎn)率最高，達到46.2%[11]。剖宮產(chǎn)率的升高，對婦女的危害越來越明顯，而并沒有增加對新生兒的益處。頭位難產(chǎn)是導致剖宮產(chǎn)的主要原因之一，最常見的臨床表現(xiàn)是產(chǎn)程異常，包括活躍期停滯和活躍期延長。宮頸手術治療后已足月妊娠的孕婦采取那種方式結束分娩也是醫(yī)生關注的問題。理論上說，宮頸錐切術切除了宮頸內口部分結締組織，宮頸纖維化愈合后形成瘢痕，導致第一產(chǎn)程時宮頸不能完全擴張而出現(xiàn)宮頸性難產(chǎn)。但目前多數(shù)研究表明宮頸錐切術并不影響分娩方式，宮頸錐切術不應稱為剖宮產(chǎn)的指征。而Mathevet等[12]研究發(fā)現(xiàn)CKC、激光錐切術和 LEEP后的剖宮產(chǎn)率分別為22.2%、23.5%、33.3%，組間無明顯統(tǒng)計學差異，三組總的剖宮產(chǎn)率為25.7%，和普通人群的剖宮產(chǎn)率相似。本研究LEEP組、CKC組與對照組陰道分娩產(chǎn)程無明顯差異。因此，宮頸手術治療后，能自然等待到足月妊娠，說明宮頸功能沒有明顯異常，應該可以自然陰道分娩。所以不應輕易以宮頸手術史作為剖宮產(chǎn)的理由。同時本研究結果顯示：CIN患者經(jīng)手術治療后陰道分娩時與正常產(chǎn)婦在妊娠結局比較上，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由于本文樣本量少，觀察時間短，故其結果有待于進一步證實；宮頸電切和宮頸冷刀切除術后多久適宜懷孕，是否需要預防性宮頸環(huán)扎術等，仍是研究者需要進一步解決的問題。

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較（±s）

表2 三組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間的比較（±s）

注：與對照組比較，*P＞0.05；與LEEP組比較，#P＞0.05；LEEP：宮頸電刀環(huán)切術，CKC：宮頸冷刀錐切術

組別 第一產(chǎn)程（h） 潛伏期（h） 活躍期（h） 第二產(chǎn)程（min） 第三產(chǎn)程（min）LEEP組9.82±1.14*7.35±1.25*2.47±0.40*42.36±5.56*14.31±3.59*CKC組9.81±1.21*#7.22±1.24*#2.59±0.50*#41.96±5.70*#14.20±3.54*#對照組9.78±1.017.18±1.052.60±0.4642.18±5.5914.16±3.54

表3 三組產(chǎn)婦分娩結局的比較[n（%）]

[1]Tesng CJ，liang CC，Lin CT，et al.A study of diagnostic failure of loop conization in microinvasive carcinoma of the cervix[J].Cynecol Oncol，1999，73（1）：91-95.

[2]Mathevet P， Dargent D，Roy M，et al.A randomized prospective study comparing three techniques of conization： cold knife，Laser and LEEP[J].Gynecol Oncol，1994，54（2）：175-179.

[3]Grio R，Rizzitiello A，Colla F， et al.Therapy for cervical intraepithelial neoplasia and fertility [J].Minerva Ginecol，2002，54（4）：325-331.

[4]Jakobsson M，Gissler M，Pasvonen J，et al.Loop electrosurgical excision procedure and risk for preterm birth [J].Obstet Gynecol，2009，114（3）：504-510.

[5]Fischer RL，Sveinbjornsson G，Hansen C.Cervical sonography in pregnant women with a prior cone biopsy or loop electrosurgical excision procedure [J].Ultrasound Obstect Gynecol，2010，36（5）：613-617.

[6]Kapur VK， Koepsell TD，deMaine J，et al.Association of hypothyroidism and obstructive sleep apnea [J].Am J Respir Crit Care Med，1998，158(5 Pt 1)：1379-1383.

[7]Declercq E，Young R，Cabral H，et al.Is a rising cesarean delivery rate inevitable?Trends in industrialized countries，1987 to 2007[J].Birth，2011，38（2）：99-104.

[8]Villar J，Valladares E，Wojdyla D，et al.Cacsarean delivery rates and pregnancy outcomes The 2005 WHO global survery on maternal and perinatal health in Latin America[J].Lancet，2006，367（9525）：1819-1829.

[9]Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gulmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia：the WHO global survery on maternal and perinatal health 2007-2008[J].Lancet 2010，375（9713）：490-499.

[10]Barber EL，Lundsberg LS，Belanger K， et al.Indications Contributing to the Increasing Cesarean Delivery Rate[J].Obstet Gynecol，2011，118（1）：29.

[11]Li HT，Ye R，Achenbach TM，et al.Caesarean delivery on maternal request and childhood psychopathology：a retrospective cohort study in China[J].BIOG，2011，118（1）：42-48.

[12]Mathevet P，Chemali E，Roy M，et al.Long-term outcome of randomized study comparing three techniques of conization：cold knife，laser，and LEEE [J].Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，106（2）：214-218.