潛伏期小劑量羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用研究

魏 偉 趙天云

廣東省梅州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東梅州 514031

隨著人們生活水平的日益提高，產(chǎn)婦在分娩過程中的劇烈疼痛開始受到人們的重視，對(duì)無痛分娩的要求越來越高，然而目前的分娩鎮(zhèn)痛介入時(shí)機(jī)大多為第一產(chǎn)程活躍期，已經(jīng)不能滿足實(shí)際需要，為此近年來有人提出將分娩鎮(zhèn)痛介入時(shí)機(jī)改為潛伏期[1]。2010年1月～2012年6月梅州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）嘗試對(duì)產(chǎn)婦在潛伏期應(yīng)用小劑量的羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼行腰硬聯(lián)合麻醉以達(dá)到分娩鎮(zhèn)痛的目的，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2010年1月～2012年6月在我院住院分娩的120例產(chǎn)婦采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例，兩組在年齡、身高、體質(zhì)量、孕齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦的一般臨床資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 孕齡（周）觀察組對(duì)照組t值P值60 60 24.8±3.5 25.3±4.1 0.718＞0.05 156.9±3.7 157.1±4.8 0.256＞0.05 62.4±6.4 62.9±7.1 0.405＞0.05 38.5±1.0 38.1±1.2 1.983＞0.05

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①初產(chǎn)婦，無引產(chǎn)史；②單胎，頭位；③有規(guī)律的產(chǎn)檢及B超檢查，未提示有胎兒發(fā)育異常或其他遺傳性疾??；④產(chǎn)婦無合并慢性系統(tǒng)性疾病或產(chǎn)道異常；⑤無麻醉禁忌證及食物藥物過敏史；⑥患者經(jīng)主管醫(yī)師講解后表示對(duì)無痛分娩有所了解，并簽署知情同意書。

1.3 研究方法

觀察組在宮口直徑＜3 cm時(shí)開始給予分娩鎮(zhèn)痛，對(duì)照組在宮口直徑≥3 cm時(shí)開始給予分娩鎮(zhèn)痛；兩組在各產(chǎn)程中給予同樣的護(hù)理及對(duì)癥支持治療。

1.4 鎮(zhèn)痛方法

兩組均采用蛛網(wǎng)膜下腔給藥后硬膜外留置管控產(chǎn)婦自主鎮(zhèn)痛。首先建立靜脈通道，選擇在L2～3間隙行硬外膜穿刺，確定未傷及周圍血管后注入0.1%羅哌卡因2 mg和舒芬太尼4 μg混合液，退出麻醉針后留置一段長(zhǎng)約3 cm的硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，觀察10 min后追加5 mL 0.125%羅哌卡因和0.5 μg/mL舒芬太尼混合液，背景量6 mL，患者自控鎮(zhèn)痛量3 mL，鎖定時(shí)間20 min，分娩結(jié)束后停止給藥，在產(chǎn)婦返回病房后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.5 觀察指標(biāo)

①在鎮(zhèn)痛前和腰麻后30 min觀察產(chǎn)婦的生命體征，包括心率、平均動(dòng)脈壓、呼吸和血氧飽和度的變化。②鎮(zhèn)痛滿意度：采用視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）判斷；其中，滿意：0～3 分，基本滿意：4～5 分，不滿意：6～10 分，分別在鎮(zhèn)痛前、腰麻后30 min和硬外麻后30 min記錄得分。③在硬膜外腔給藥60 min后評(píng)定雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度：采用改良的Bromage評(píng)分；其中，活動(dòng)自如：0分，活動(dòng)自如合并麻木感：1分，僅能作屈膝運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)雙腳：2分，只能活動(dòng)雙腳：3分，不能活動(dòng)：4分。④產(chǎn)婦的分娩情況：各產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量。⑤新生兒情況：記錄新生兒出生后1、5、10 min時(shí)Apgar評(píng)分。⑥各種不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛前后產(chǎn)婦生命體征比較

產(chǎn)婦腰麻后30 min心率、平均動(dòng)脈壓和呼吸與鎮(zhèn)痛前相比有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但監(jiān)測(cè)值仍在正常范圍內(nèi)；血氧飽和度在鎮(zhèn)痛前及腰麻后30 min無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組鎮(zhèn)痛效果比較

兩組在腰麻后30 min和硬外麻后30 min VAS評(píng)分比鎮(zhèn)痛前均明顯下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果均為滿意。見表3。

表2 鎮(zhèn)痛前及腰麻后產(chǎn)婦生命體征比較（±s）

表2 鎮(zhèn)痛前及腰麻后產(chǎn)婦生命體征比較（±s）

時(shí)間 心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（kPa）呼吸頻率（次/min）血氧飽和度（%）麻醉前腰麻后30 min t值P值91.9±12.3 78.2±14.7 2.27 0.037 12.6±0.6 11.9±0.6 2.44 0.026 23.3±2.0 20.1±1.9 3.60 0.002 98.2±0.8 98.3±0.7 0.30 0.764

表3 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與組內(nèi)鎮(zhèn)痛前比較，*P＜0.01

組別 鎮(zhèn)痛前 腰麻后30 min 硬外麻后30 min觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）8.4±9.7 8.6±1.1 0.5±0.7*0.6±0.7*0.7±0.8*0.9±0.9*

2.3 兩組雙下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度比較

在硬膜外腔給藥60 min后進(jìn)行改良Bromage評(píng)分，觀察組有5例得0分，55例得1分；對(duì)照組有6例得0分，54例得1分；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.100，P=0.752＞0.05）。 見表4。

表4 兩組麻醉鎮(zhèn)痛后改良Bromage評(píng)分比較[n（%）]

2.4 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較

兩組在潛伏期、產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 兩組新生兒情況比較

觀察對(duì)比兩組新生兒出生后1、5和10 min Apgar評(píng)分，觀察組新生兒出生后1、5和10 min Apgar評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較（分，±s）

注：“－”表示未進(jìn)行比較

組別 出生后1 min 出生后5 min 出生后10 min觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值P值8.9±0.7 9.1±0.7 0.61 0.552 9.7±0.5 9.8±0.4 0.49 0.628 10.0±0.0 10.0±0.0－ －

2.6 不良反應(yīng)

觀察組共有8例出現(xiàn)皮膚瘙癢，1例出現(xiàn)惡心嘔吐；對(duì)照組共有6例出現(xiàn)皮膚瘙癢，2例出現(xiàn)惡心嘔吐；經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組的不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組中有17例在分娩中應(yīng)用了催產(chǎn)素，對(duì)照組中有9例應(yīng)用了催產(chǎn)素，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

表5 兩組各產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較（±s）

組別 潛伏期（min） 第一產(chǎn)程（min） 第二產(chǎn)程（min） 第三產(chǎn)程（min） 總產(chǎn)程（min） 產(chǎn)后出血量（mL）觀察組（n=60）對(duì)照組（n=60）t值 P值406.2±66.7 404.3±62.0 0.07 0.948 545.4±90.3 526.8±75.9 0.50 0.624 55.2±11.8 51.9±11.5 0.63 0.537 10.3±3.3 10.4±2.8 0.07 0.942 659.0±143.0 591.9±92.0 1.25 0.230 174.7±16.9 177.4±22.0 0.31 0.762

3 討論

產(chǎn)婦在分娩時(shí)由于子宮收縮、盆底組織受到壓迫可使其中的神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)傳遞到脊髓后刺激痛覺中樞產(chǎn)生劇烈疼痛，稱為分娩疼痛，其主要感覺神經(jīng)組織范圍控制在T11～S4之間[2]。分娩疼痛可導(dǎo)致腎上腺素分泌增加從而抑制子宮收縮令產(chǎn)程延長(zhǎng)繼而對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響[3]。潛伏期分娩疼痛雖然較活躍期疼痛輕微，但仍有大部分產(chǎn)婦認(rèn)為該疼痛難以接受，因此，在潛伏期即開始給予鎮(zhèn)痛是有必要的。不過也有學(xué)者認(rèn)為潛伏期即給予鎮(zhèn)痛可能延長(zhǎng)產(chǎn)程，增加器械助產(chǎn)率[4]。因此，該問題值得研究探討。

羅哌卡因是一種長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，在較低濃度條件下具有感覺神經(jīng)與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯的特點(diǎn)[5]，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒副作用較布比卡因小。同時(shí)，該藥極容易與蛋白結(jié)合成大分子，難以通過胎盤屏障，對(duì)胎兒幾乎無不良影響。因此，較合適用于分娩鎮(zhèn)痛，臨床上常用于腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛[6－7]。舒芬太尼是一種具有較強(qiáng)親脂性的阿片類藥物，硬膜外應(yīng)用時(shí)效價(jià)是芬太尼的4～6倍[8－9]，且起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間久。有報(bào)道指出[10－12]，在蛛網(wǎng)膜下腔給予羅哌卡因2 mg，鞘內(nèi)給予舒芬太尼4～8 μg即可達(dá)到安全有效的鎮(zhèn)痛效果。故本研究采用2 mg羅哌卡因和4 μg舒芬太尼鞘內(nèi)聯(lián)合用藥，給藥時(shí)間分別設(shè)定在潛伏期與活躍期，以觀察不同時(shí)間給藥對(duì)產(chǎn)婦分娩過程及新生兒的影響。

通過本研究可以發(fā)現(xiàn)所有產(chǎn)婦腰麻后30 min心率、平均動(dòng)脈壓和呼吸頻率與鎮(zhèn)痛前相比明顯降低（P＜0.05），但監(jiān)測(cè)值仍在正常范圍內(nèi)；VAS評(píng)分在鎮(zhèn)痛前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），且所有產(chǎn)婦均對(duì)鎮(zhèn)痛效果表示滿意。此結(jié)果表明，無論鎮(zhèn)痛介入的時(shí)間點(diǎn)為何，介入后的鎮(zhèn)痛效果是相同的，能夠明顯阻斷產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加引起的胎兒低氧血癥和酸中毒等因分娩疼痛所導(dǎo)致的不良應(yīng)激反應(yīng)。研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組在分娩中應(yīng)用催產(chǎn)素的產(chǎn)婦比例較高，考慮一方面潛伏期子宮收縮頻率及強(qiáng)度較活躍期慢且弱，另一方面羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼對(duì)潛伏期的子宮收縮抑制效果較活躍期要強(qiáng)。通過對(duì)各產(chǎn)程時(shí)間的統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組各產(chǎn)程的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且產(chǎn)后出血量、新生兒Apgar評(píng)分亦差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，兩組改良Bromage評(píng)分均≤1分，說明該鎮(zhèn)痛方法是安全可靠的。

綜上所述，根據(jù)本研究的結(jié)果可以得出初步結(jié)論：潛伏期應(yīng)用羅哌卡因混合舒芬太尼進(jìn)行腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛是一種起效快、效果良好、不影響產(chǎn)婦的行動(dòng)和對(duì)新生兒沒有不良影響的鎮(zhèn)痛方法，但鑒于本研究是一個(gè)單中心的隨機(jī)非雙盲對(duì)照試驗(yàn)且研究對(duì)象有限，研究結(jié)果可能存在偏倚，希望能有更多更深入的研究參與進(jìn)來以便為臨床提供更有力證據(jù)。

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