制度變遷視角下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的思考

鄭海萍 蔡 濱 王俊華 何小舟*

①常州市第一人民醫(yī)院 常州市 213003

②蘇州大學(xué)政治與公共管理學(xué)院 蘇州市 215123

我國于2010年開始推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，其中，推進(jìn)補(bǔ)償機(jī)制改革作為公立醫(yī)院改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，提出將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個渠道逐步改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。多年來在市場經(jīng)濟(jì)大潮的沖擊下，在我國醫(yī)療費(fèi)用居高不下、公立醫(yī)院公益性日益淡薄背景下，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，增加政府投入，改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面，已是維護(hù)公立醫(yī)院公益性、提高廣大農(nóng)民群眾的健康水平的重要制度安排。

1 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀與問題

1．1 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制現(xiàn)狀 自2009年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革來，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革逐步提上日程，公立醫(yī)院收入逐漸增長，政府財(cái)政補(bǔ)償收入逐年增多。［1］(見表 1)

表1 2007－2010公立醫(yī)院收入情況

表1顯示，我國公立醫(yī)院總收入正逐年大幅增長，2010年較2007年增長幅度高達(dá)97．9%，達(dá)到9 699．2億元，翻了將近一番。政府對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助也逐年增多，從2007年396億元增加到2010年的792．9億元，年均增長達(dá)到25．0%，這表明政府已經(jīng)逐步加大公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償力度。但相對而言，政府財(cái)政補(bǔ)助占公立醫(yī)院總收入比重始終未突破9%，在8．1% －8．5%之間徘徊，這說明政府對衛(wèi)生的投入仍不足，僅靠政府財(cái)政補(bǔ)償收入難以滿足公立醫(yī)院正常運(yùn)營。而幾年來公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入則是穩(wěn)步增多，到2010年已增長到8 851．2億，較2007年增漲了1倍，而業(yè)務(wù)收入占總收入自公立醫(yī)院改革來已經(jīng)略有降低，2010年比例為91．3%，但仍是公立醫(yī)院收入最主要來源。

1．2 公立醫(yī)院補(bǔ)償問題分析 《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)意見》以及其他配套政策的出臺，雖取得一定成績，但隨著改革步入“深水區(qū)”，不合理的補(bǔ)償機(jī)制導(dǎo)致了一系列問題，已經(jīng)成為公立醫(yī)院回歸公益性、減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的巨大阻礙。

1．2．1 政府投入不足。公立醫(yī)院承擔(dān)著醫(yī)療服務(wù)、教育培訓(xùn)、開展醫(yī)學(xué)研究等服務(wù)，其服務(wù)目標(biāo)具有一定公益性，因此，公立醫(yī)院必須得到足夠的補(bǔ)償，才能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。［2］政府對公立醫(yī)院補(bǔ)償一直處于較低水平，2010年政府補(bǔ)助僅占公立醫(yī)院總收入8．2%。一方面政府要求公立醫(yī)院回歸公益性，大力推廣基本藥物制度，控制藥占比;另一方面對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償未能跟上改革步伐。政府投入的不足直接影響到公立醫(yī)院收入減少，影響醫(yī)院的正常運(yùn)行。

1．2．2 醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理。醫(yī)療服務(wù)定價(jià)長期保持了較低水平，醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重。隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步完善，醫(yī)療服務(wù)作為一項(xiàng)高度知識技術(shù)密集型服務(wù)，現(xiàn)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已不能反映醫(yī)療服務(wù)應(yīng)有價(jià)值。目前，全國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是1999年制定的，標(biāo)準(zhǔn)普遍低于當(dāng)前的實(shí)際成本。

1．2．3 過于依賴業(yè)務(wù)收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”難以消除。在政府財(cái)政投入不足前提下，公立醫(yī)院為了彌補(bǔ)正常開支，不得不利用現(xiàn)有藥品加價(jià)政策增加收入，客觀上造成了公立醫(yī)院過于追求業(yè)務(wù)收入，“大處方”現(xiàn)象難以消除。我國公立醫(yī)院藥品收入2010年達(dá)到了4 053．9億元，占當(dāng)年公立醫(yī)院總收入41．8%，是政府財(cái)政補(bǔ)償所占比重的5．1倍。由于藥品加成政策是在藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%利潤，進(jìn)而導(dǎo)致了醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下，過度追求藥品利潤，出現(xiàn)了重昂貴藥、新藥、進(jìn)口藥、輕廉價(jià)常規(guī)藥現(xiàn)象，造成了醫(yī)院當(dāng)中的大處方、重復(fù)用藥等諸多不正之風(fēng)，增加了患者負(fù)擔(dān)。

2 從制度變遷視角分析制約我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的原因

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制必須改革，是制度非均衡向制度均衡逐步過渡的要求，實(shí)質(zhì)上是一種制度的帕累托改進(jìn)過程。本文認(rèn)為，以制度研究出發(fā)，可以認(rèn)定某一種制度達(dá)到均衡的實(shí)質(zhì)是指其實(shí)現(xiàn)了“帕累托最優(yōu)”，即，此時(shí)所考察的某種制度已經(jīng)達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。而制度非均衡就是現(xiàn)行制度運(yùn)行狀況難以達(dá)到預(yù)訂目標(biāo)或存在漏洞、具有改善空間的狀態(tài)，非均衡現(xiàn)象的產(chǎn)生提供了了一個新的盈利機(jī)會，導(dǎo)致新制度供給需求的出現(xiàn)。［3］制度變遷是對制度非均衡的一種反應(yīng)。

隨著居民醫(yī)療服務(wù)需求不斷增強(qiáng)，政府為增強(qiáng)合法性已重視保障居民健康權(quán)，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)、基本藥物制度、公立醫(yī)院回歸公益性改革等政策降低居民醫(yī)療成本。此時(shí)如果公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制繼續(xù)停留在原來的基礎(chǔ)上，勢必會引起人們對該制度的不滿，導(dǎo)致制度低效、無效，甚至影響社會和諧穩(wěn)定。

2．1 已有制度的路徑依賴 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)一步發(fā)展與原有制度路徑依賴密切相關(guān)，新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)者認(rèn)為“人們過去作出的選擇決定了他們現(xiàn)在可能的選擇?！毖刂榷ǖ穆窂剑?jīng)濟(jì)和政治制度的變遷可能進(jìn)入良性循環(huán)軌道，迅速優(yōu)化;也可能順著原來錯誤路徑下滑;甚至它還會被鎖定在某種無效率狀態(tài)之下。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制一旦推廣實(shí)施，其既定方向會在發(fā)展中自我強(qiáng)化，進(jìn)一步發(fā)展必須克服原有制度的路徑依賴。

公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制運(yùn)行過程中，顯然受到了原有國家制度路徑依賴的影響，受制于國家總的政治、經(jīng)濟(jì)環(huán)境，受制于醫(yī)療體制和醫(yī)療衛(wèi)生政策導(dǎo)向。改革開放后我國大力推進(jìn)市場化改革，衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外。20世紀(jì)80年代后政府對公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償所占比重逐步減少，公立醫(yī)院開始拓展其市場補(bǔ)償渠道，逐漸造成政府財(cái)政補(bǔ)償?shù)倪M(jìn)一步退縮，政府的責(zé)任明顯向個人轉(zhuǎn)移。醫(yī)療服務(wù)收入補(bǔ)償、藥品收入補(bǔ)償逐步成為公立醫(yī)院收入的主要來源。其結(jié)果便是公立醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)利益，“大處方、大檢查”激增，公益性逐漸淡薄。由于這種長期形成的改革市場化傾向，制度慣性及路徑依賴的自我強(qiáng)化還必將長期存在下去，最終會影響公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)展。

2．2 交易費(fèi)用高昂 交易成本的高昂是制約公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制變革另一重要原因。我國公立醫(yī)院改革是自上而下的改革，屬于典型的誘致型制度變遷。其變遷績效就有賴于政府、公立醫(yī)院和公眾價(jià)值取向的博弈，三方能否在改革中達(dá)成均衡成為改革改革能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵。［4］

完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，減輕居民看病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，必須增加政府財(cái)政投入以及消除“大處方、大檢查”。就目前而言，所需資金有三個來源:政府、醫(yī)院和居民，醫(yī)院、居民在與政府的博弈中顯然處于弱勢地位，政府在經(jīng)濟(jì)人假設(shè)下，追求自身利益。在國際金融危機(jī)與主權(quán)債務(wù)危機(jī)背景下，不愿將大量資金投入到公立醫(yī)院補(bǔ)償上，而用于見效快、刺激經(jīng)濟(jì)增長效果好的地方，此時(shí)政府利用其強(qiáng)勢地位將一部分本來應(yīng)該由其投入的成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)院與居民。在財(cái)政投入不足前提下，公立醫(yī)院為了追求自身利益，在與居民博弈過程中利用信息不對稱優(yōu)勢濫開“大處方、大檢查”，過度醫(yī)療難以避免，最終公立醫(yī)院將成本轉(zhuǎn)嫁給居民。以上兩種博弈都極大提高了制度變遷的交易成本。

2．3 非正式規(guī)則的存在 非正式規(guī)則，是指人們在長期社會交往過程中逐步形成的行為準(zhǔn)則，諾斯認(rèn)為，源自精神結(jié)構(gòu)的非正式制度——觀念、理論以及意識形態(tài)，這些因素對變遷有抑制作用。［5］過去的行為、文化信仰都影響著價(jià)值以及社會實(shí)施機(jī)制的發(fā)展。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制變革受到非正式規(guī)則的影響主要表現(xiàn)為醫(yī)藥公司與公立醫(yī)院之間的尋租與收租關(guān)系。

市場經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)人，同樣追求自身利益最大化，因此會充分利用政府所允許的藥品進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上順加15%政策獲取經(jīng)濟(jì)利益;醫(yī)藥公司作為經(jīng)濟(jì)實(shí)體也會運(yùn)用各種途徑賺取更多利潤。在現(xiàn)有補(bǔ)償機(jī)制前提下雙方形成利益集團(tuán)，抵制能夠損害其利益的補(bǔ)償機(jī)制改革。而目前補(bǔ)償機(jī)制改革方向便是取消藥品加價(jià)銷售政策，損害了公立醫(yī)院與醫(yī)藥公司的根本利益，必然會遭遇兩方阻礙。

2．4 正式規(guī)則的制約 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制變革受到國家正式規(guī)則的制約。按照諾斯的理解，正式的規(guī)則包括政治(和司法)規(guī)則、經(jīng)濟(jì)規(guī)則和契約。在西方發(fā)達(dá)國家，公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制早已列入法律制度，通過法律保證其合法性并有完善的配套政策，而我國還沒有關(guān)于專門的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制相關(guān)法律法規(guī)與政策，只是在相關(guān)文件中能夠找到依據(jù)，從而導(dǎo)致該項(xiàng)制度的進(jìn)一步發(fā)展缺少法律上的合法性與政策上的指導(dǎo)。

3 制度變遷視角下完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的建議

3．1 明確公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的制度目標(biāo) 公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制作為維持公立醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵制度，具有典型的制度型公共產(chǎn)品特征，有著積極的外部性。完善該項(xiàng)制度是我國深化公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵任務(wù)之一，其順利實(shí)施不僅能夠滿足公立醫(yī)院正常運(yùn)作需求，優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，減少甚至消除“大處方、大檢查”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，而且能夠?yàn)橛行Ы档途用窦膊≠M(fèi)用負(fù)擔(dān)。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制具有一定的“公共性”，制定合理的政策并指導(dǎo)其實(shí)施，是政府不能推卻的責(zé)任。作為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的政策主體，政府在完善它的過程中必須承擔(dān)起政治責(zé)任、社會責(zé)任、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

3．2 擴(kuò)大國家財(cái)政投入 創(chuàng)新財(cái)政補(bǔ)償投入模式考慮到我國長期形成的市場化改革形成的路徑依賴不是馬上可以解決的問題，那么通過增加國家財(cái)政投入、降低交易費(fèi)用不失為減輕公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制發(fā)展路徑依賴的可行方法。凱恩斯指出:“國家是社會安定合法代表，政府是民選的結(jié)果，政府的活動就是向社會提供公共物品，增進(jìn)社會福利，政府的目標(biāo)就是社會福利函數(shù)的最大化?！睘榱酥鸩较⑨t(yī)院市場化傾向，政府在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革中必須承擔(dān)起經(jīng)濟(jì)責(zé)任而不能轉(zhuǎn)嫁成本。考慮到財(cái)政補(bǔ)償資金使用效率，探索建立補(bǔ)償水平與醫(yī)院工作量、技術(shù)水平、服務(wù)質(zhì)量等掛鉤的補(bǔ)償新機(jī)制。在確定補(bǔ)償額度時(shí)，依據(jù)“雙因素理論”，對患者滿意度較高、控制醫(yī)療費(fèi)用較好的公立醫(yī)院給予額外的資金補(bǔ)償，對于公益性較差、大處方、大檢查現(xiàn)象嚴(yán)重的公立醫(yī)院進(jìn)行處分并予以通報(bào)批評，雙管齊下，創(chuàng)新政府財(cái)政補(bǔ)償模式。

3．3 推動公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制立法工作 我國目前公立醫(yī)院的改革主要靠行政命令推動，存在改革剛性不足、方向容易改變、改革范圍有限等問題，缺少正式規(guī)則尤其是法律的制約。為此可以參考法國模式，法國以立法為主導(dǎo)的一系列改革措施明確了各階段公立醫(yī)院改革的主要方向和措施，確保整個改革進(jìn)展方向一致，不走回頭路。我國應(yīng)把公立醫(yī)院包括補(bǔ)償機(jī)制在內(nèi)的一系列改革上升到法律層次，加大立法工作力度，加快立法進(jìn)度，為公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制奠定法律上的合法性。

3．4 轉(zhuǎn)變醫(yī)院觀念 注重非正式規(guī)則建設(shè) 非正式規(guī)則能夠促進(jìn)正式規(guī)則的建設(shè)，提高正式規(guī)則的效用，降低信息和執(zhí)行的成本，從而使非正式規(guī)則可能成為復(fù)雜問題的解決手段。當(dāng)前醫(yī)院作為經(jīng)濟(jì)人，為了追求自身利益，選擇與醫(yī)藥公司形成利益集團(tuán)，這就導(dǎo)致“大處方、大檢查”的出現(xiàn)。為此可以加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)，進(jìn)而轉(zhuǎn)變醫(yī)院觀念，減少過度醫(yī)療現(xiàn)象。醫(yī)院文化是一個信念、價(jià)值觀、理想的復(fù)合體，用來激發(fā)職工為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院總目標(biāo)作出貢獻(xiàn)。醫(yī)院文化一旦形成，會對醫(yī)院員工的行為產(chǎn)生無形約束［6］。公立醫(yī)院公益性作為醫(yī)院文化的重要方面，其履行情況如何與醫(yī)院文化的建設(shè)密不可分。因此醫(yī)院應(yīng)將回歸公益性、堅(jiān)持社會責(zé)任根植到醫(yī)院文化中，通過文化影響醫(yī)護(hù)人員診療行為，使其自覺抵制過度醫(yī)療，與醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表劃清界限，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

1 衛(wèi)生部．中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒．［EB/OL］．［2012 －01 －21］．http://www．moh．gov．cnz/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s9093/index．htm．

2 陳貴東．取消藥品加成后公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制研究［D］．山東大學(xué)，2010:22．

3 盧現(xiàn)祥．新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)［M］．武漢:武漢大學(xué)出版社，2004:152－154．

4 汪洪濤．制度經(jīng)濟(jì)學(xué):制度及制度變遷性質(zhì)解釋［M］．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2009:47－48．

5 諾斯．制度、制度變遷與經(jīng)濟(jì)績效［M］．上海:上海人民出版社，2008:17．

6 朱士俊，李澤平．醫(yī)院文化與人本管理的理論及實(shí)踐［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2003，19(12):705 －708．