Nuss手術(shù)與帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)對(duì)漏斗胸治療效果比較

李新亞，劉以堯，高 峰，王 剛，楊曉松，田 聰，吳克松

漏斗胸是胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成漏斗狀的一種畸形。絕大多數(shù)漏斗胸的胸骨從第二或第三肋軟骨水平開始向后，到劍突稍上一點(diǎn)處為最低點(diǎn)，再返向前形成一“船樣畸形”。因其減小胸廓容積，明顯影響心肺功能，大齡患兒和成人患者還存在自卑和不同程度的心理障礙[1]。且常合并心臟畸形等往往需要盡早手術(shù)。傳統(tǒng)的漏斗胸矯治術(shù)往往采用如帶腹直肌蒂的胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。在1998年，Nuss[2]報(bào)道應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)修復(fù)漏斗胸取得成功，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，近來(lái)被廣泛采用。現(xiàn)將我科患者分別行帶腹直肌蒂翻轉(zhuǎn)術(shù)(翻轉(zhuǎn)術(shù))與Nuss手術(shù)治療的30例漏斗胸臨床效果做一比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我科2008年1月～2012年8月收治漏斗胸患者30例，年齡8～25歲。胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組15例，男10例，女5例;Nuss組15例，男8例，女7例。術(shù)前均經(jīng)體格檢查與胸部CT檢查確診為漏斗胸，且Haller指數(shù)均＞3.25。各組年齡性別、漏斗胸指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者術(shù)前均無(wú)合并如肺炎、先天性心臟病等其他可能影響術(shù)后療效的疾病。

1.2 治療方法 (1)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組:患者仰臥位，常規(guī)氣－靜復(fù)合麻醉，氣管插管后，取胸骨正中切口，仔細(xì)游離切口兩側(cè)皮下組織及肌肉，避免損傷壁層胸膜，暴露畸形胸骨及肋軟

骨。在第2肋間游離出雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈后將其結(jié)扎、切斷。自上而下切斷第2－7肋軟骨、肋弓及各肋間肌并結(jié)扎肋間血管。在第3肋軟骨以上橫斷胸骨，不切斷腹直肌上緣，只將腹直肌上緣兩側(cè)及外緣分離，將游離的胸骨和肋軟骨翻轉(zhuǎn)180度，修整各肋軟骨，胸骨斷端。仔細(xì)確認(rèn)腹直肌交叉血供良好后逐一用粗絲線將各相應(yīng)肋骨及胸骨斷端縫合固定。術(shù)后給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理。(2)Nuss手術(shù)組:患者仰臥位，雙上肢外展90度，常規(guī)氣－靜復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管后，于胸骨凹陷最低點(diǎn)處水平兩側(cè)腋中線左右分別作長(zhǎng)約3 cm切口，逐層分離皮下組織及肋間肌層，從一側(cè)切口置入穿通器，小心通過(guò)胸腔、胸骨后縱膈的胸膜外側(cè)直至對(duì)側(cè)小切口。引入粗線，將粗線的一端與已塑性的支撐鋼板牢固連接。牽拉粗線，使鋼板凸面向后進(jìn)入胸腔，將鋼板翻轉(zhuǎn)180度，使胸骨凹陷處抬起，滿意后，將鋼板兩端分別固定于兩側(cè)肋骨，麻醉師膨肺后，逐層關(guān)閉胸壁。術(shù)后給予給予常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥處理。并拍胸片觀察有無(wú)氣胸及鋼板移位。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測(cè) 依據(jù)曾騏等[3]提出小兒漏斗胸的手術(shù)效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)胸部X線片顯示胸骨改變;(2)胸廓外觀效果;(3)患兒和家屬滿意程度;(4)胸廓飽滿程度、伸展性和彈性。符合4條者為優(yōu)，3條為良，2條為中，0～1條為差。本文依照次標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)為4分、良為3分、中為2分，差為1分。復(fù)查X線胸部正側(cè)位片、心臟及雙側(cè)胸腔B超，記錄有無(wú)氣胸、積液等并發(fā)癥。并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后疼痛時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以±s表示。不同手術(shù)方式圍手術(shù)期效果評(píng)分及術(shù)中和術(shù)后情況比較用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率比較用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組圍手術(shù)期情況比較，Nuss手術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后疼痛時(shí)間、效果評(píng)分等優(yōu)于帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并發(fā)癥發(fā)生率2組無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組圍手術(shù)期情況比較(±s)

表1 2組圍手術(shù)期情況比較(±s)

注:組間比較，*P ＜0.05;△P ＞0.05。

組別 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后住院天數(shù)(d) 術(shù)后疼痛時(shí)間(d) 手術(shù)效果評(píng)分 并發(fā)癥發(fā)生率(%)Nuss手術(shù)組 1.2 ±0.8* 20.8 ±19.6* 6.4 ±4.5* 3.5 ±2.7* 3.7 ±0.3* 27.3△胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)組 2.5 ±1.1 327.0 ±104.3 10.6 ±3.6 6.2 ±3.8 2.9 ±0.533.3

3 討論

漏斗胸是一種較為常見(jiàn)的先天性胸廓畸形，病因尚未完全明確，大多數(shù)人認(rèn)為其是由于下胸部肋軟骨及肋骨過(guò)度發(fā)育，胸骨代償性地向后移位[4]或膈肌發(fā)育異常向后牽拉胸骨[5]而形成的畸形?；純盒厍蝗莘e明顯減小，隨著患兒的發(fā)育，狹小的胸腔會(huì)顯著限制胸內(nèi)重要臟器如心肺的功能，并給患者的心理帶來(lái)不良影響[6]。該病還可能合并先天性心臟病和先天性肺囊腫等[7]。

先天性漏斗胸手術(shù)指征[8]包括以下2個(gè)或2個(gè)以上標(biāo)準(zhǔn):(1)CT檢查HI＞3.25;(2)肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變;(3)心電圖、超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣脫垂等異常;(4)畸形進(jìn)展且合并明顯癥狀;(5)外觀畸形使患兒不能忍受，其中病史中畸形進(jìn)行性加重尤為重要，結(jié)締組織病患者(如馬凡綜合征)、脊柱側(cè)彎畸形、塑形材料過(guò)敏者禁用;(6)初次手術(shù)復(fù)發(fā)者。

傳統(tǒng)的漏斗胸矯治術(shù)包括肋骨成形術(shù)、胸骨抬高術(shù)、帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)等，我科采用的傳統(tǒng)矯治術(shù)為帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)。該術(shù)式療效確切，使凹陷胸骨的凸面向外，有效的增加了胸腔容積，完全緩解了對(duì)心肺的壓迫。由于術(shù)中并未切斷腹直肌的血管蒂，術(shù)后胸骨可保持良好血供，有效減少術(shù)后胸骨感染和胸骨軟化等并發(fā)癥。但其創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多及術(shù)后疼痛時(shí)間長(zhǎng)等不良結(jié)果均為該術(shù)式的明顯缺陷。也會(huì)造成并發(fā)癥如氣胸、血胸等。本組病例也證實(shí)了上述結(jié)果。

Nuss在1998年首先報(bào)道了微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)(Nuss手術(shù))。該術(shù)式創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，且切口隱蔽，極大地改善了患者術(shù)后的外觀。我們?cè)谛g(shù)中的一些操作體會(huì)有:(1)穿通器穿過(guò)胸腔時(shí)應(yīng)貼緊胸骨背面，在無(wú)胸腔鏡輔助觀察下，和麻醉師密切配合單側(cè)通氣，防止肺、心臟及心包損傷。(2)導(dǎo)引器穿過(guò)肋間隙時(shí)，應(yīng)距兩側(cè)胸骨邊緣一定距離，選擇相對(duì)無(wú)血管區(qū)，以避免損傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈。(3)導(dǎo)引器穿至對(duì)側(cè)肋間時(shí)，應(yīng)仔細(xì)觀察確定無(wú)血管及心包等組織牽繞后再穿出。(4)Nuss鋼板置入位置不宜太低，以防止損傷膈肌或腹腔器官，支撐點(diǎn)一般選擇在胸骨凹陷最低點(diǎn)或其上的胸骨后平坦部位。(5)彎制鋼板弧度時(shí)不應(yīng)過(guò)分貼切，以給患兒留出適當(dāng)?shù)纳L(zhǎng)發(fā)育空間，并可防止肋骨壓迫及肋間血管損傷。

Nuss手術(shù)的并發(fā)癥有心臟、心包損傷、氣胸和鋼板移位[9]等，但因其創(chuàng)傷小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率也比傳統(tǒng)手術(shù)有所減少。本組行nuss手術(shù)的患者中，沒(méi)有發(fā)生鋼板移位和心臟、心包損傷的病例。其中1例氣胸，行胸穿抽氣后恢復(fù)。

Nuss手術(shù)也存在一些不足，術(shù)中放置的鋼板一般在術(shù)后2年左右取出，放置期間內(nèi)會(huì)有不適。取出時(shí)操作簡(jiǎn)單，方便，偶會(huì)遇到鋼板骨質(zhì)包埋的情況，給取出鋼板帶來(lái)了嚴(yán)重的困難[10-11]。我科已順利取出4例Nuss手術(shù)中放置的鋼板，無(wú)不良反應(yīng)。取出后矯形滿意。

綜上所述，Nuss手術(shù)可以良好矯正漏斗胸畸形，與帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，疼痛時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。Nuss手術(shù)使漏斗胸患者獲益頗多，值得進(jìn)一步推廣與改進(jìn)。

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