腹腔鏡與開腹直腸癌切除術(shù)的短期臨床療效比較

王榮寅，張舒龍，王政宇，陳 策，潘旭靜

直腸癌是胃腸道常見的惡性腫瘤，手術(shù)仍然是主要治療手段。目前傳統(tǒng)的開腹直腸癌根治術(shù)仍然占據(jù)著主流地位，但是自1991年首次開展腹腔鏡治療直腸癌手術(shù)以來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高和各類器械的不斷完善，手術(shù)例數(shù)和技術(shù)獲得了快速發(fā)展[1]。雖然其可行性和有效性仍存在爭議，但有關(guān)這方面的臨床研究已在諸多醫(yī)學(xué)中心開展，并得到了初步肯定的結(jié)果[2-3]。2009年5月至2012年3月期間我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)28例，同期行開腹直腸癌根治術(shù)32例，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較這兩種手術(shù)方式的短期療效，以進(jìn)一步證實(shí)其安全性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月至2012年3月期間收治的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的60例直腸癌患者?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡檢及病理學(xué)檢查證實(shí)為局部進(jìn)展期直腸癌;(2)腫塊直徑＜6 cm;(3)已排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(4)無手術(shù)禁忌證;(5)重要臟器功能基本正常;(6)無腹部手術(shù)史;(7)術(shù)前均未接受放化療;(8)無腫瘤引起的腸穿孔和梗阻。術(shù)前由患者自由選擇行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡組)或傳統(tǒng)開腹手術(shù)(開腹組)。腹腔鏡組28例，其中男17例，女11例;年齡33～72歲，平均年齡53.3歲;同期開腹組32例，其中男18例，女14例;年齡35～74歲，平均年齡55.5歲。腔鏡組和開腹組各有2例行Miles，其余行Dixon。2組患者在性別、年齡及有內(nèi)科慢性疾病病例數(shù)上均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一手術(shù)醫(yī)師組施行。2組病例均遵循相同的手術(shù)原則[4]，包括:(1)對腫瘤下緣距齒狀線5 cm以上的病例行前切除術(shù)，5 cm以下的行腹會(huì)陰切除術(shù);(2)強(qiáng)調(diào)腫瘤及周圍組織的整塊切除;(3)腫瘤操作的非接觸原則;(4)足夠的切緣，上段直腸癌病例的遠(yuǎn)側(cè)直腸系膜切除線距腫瘤下緣≥5 cm，下段直腸癌病例的遠(yuǎn)側(cè)直腸切緣距腫瘤下緣≥3 cm;(5)徹底的淋巴清掃，高位結(jié)扎腸系膜下血管或直腸上血管;(6)遵循TME原則。手術(shù)方法如下:開腹組選用中下腹正中切口，腔鏡組使用"四孔法"操作，即在臍緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處、右中腹、左中下腹戳孔。建立人工CO氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。術(shù)者立于患者右側(cè)。兩組共同步驟為:中路開始法游離乙狀結(jié)腸，解剖出腸系膜下動(dòng)、靜脈，分別用絲線結(jié)扎或上可吸收夾后切斷，可保留左結(jié)腸動(dòng)脈，緊靠腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)剪開盆腔臟層筋膜，沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周圍系膜完全游離。根據(jù)腫塊部位分離達(dá)腹膜返折下或肛提肌水平。行Dixon手術(shù)者腹腔鏡組在腫瘤下方3～5 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸;在左中下腹戳孔處作相應(yīng)大小的小切口，塑料袋保護(hù)好切口，將帶腫瘤的近端直腸、乙狀結(jié)腸拉出腹腔外，切除腸段;將圓形吻合器抵釘座放入近端結(jié)腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸一直腸端端吻合。開腹手術(shù)者雙吻合器乙狀結(jié)腸 直腸端端吻合。行Miles手術(shù)者會(huì)陰部常規(guī)操作，腹、會(huì)陰會(huì)師，分離完畢后，腹腔鏡組自會(huì)陰部拖出帶標(biāo)本的直腸及乙狀結(jié)腸，修剪乙狀結(jié)腸系膜，確認(rèn)近端血供良好，切斷腸管移去標(biāo)本，殘端予7號(hào)絲線結(jié)扎、消毒。開腹組在腹腔內(nèi)先切斷腸管，再從會(huì)陰部拖出帶標(biāo)本的直腸及部分乙狀結(jié)腸。以左中下腹戳孔為中心作直徑2.5 cm圓形切口，連同皮下組織一并切除，建立腹膜外隧道，能容納3～4指，經(jīng)圓形切口沿腹膜外隧道置入無損傷卵圓鉗至?xí)幉壳锌谔?，鉗夾乙狀結(jié)腸殘端經(jīng)此隧道拉出腹壁外，行單腔造瘺，瘺口一期開放。逐層縫合會(huì)陰部切口。腹腔鏡組盆底腹膜未縫合，開腹組縫合盆底腹膜，盆腔留置橡皮引流管1根自會(huì)陰部另做戳孔引出。

1.3 觀察指標(biāo) (1)腫瘤切除相關(guān)指標(biāo):腫瘤的Dukes分期，統(tǒng)計(jì)Dixon術(shù)切除標(biāo)本中腫瘤下緣距離下切緣的長度，統(tǒng)計(jì)切除標(biāo)本中收獲淋巴結(jié)的個(gè)數(shù);(2)臨床效益指標(biāo):手術(shù)時(shí)間，手術(shù)出血量，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。各種參數(shù)以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表達(dá)。計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤切除相關(guān)指標(biāo) 2組均無手術(shù)死亡病例。表1記錄的是腫瘤切除相關(guān)指標(biāo)，表明腹腔鏡組和開腹組在切除的腫瘤標(biāo)本Dukes分期，標(biāo)本下切緣的長度和切除標(biāo)本收獲的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明腹腔鏡組能達(dá)到和開腹組同樣的根治效果。

表1 腫瘤切除相關(guān)指標(biāo)

2.2 臨床效益指標(biāo) 表2比較了兩種手術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間上的差異。從中可以看出腔鏡組在手術(shù)時(shí)間上長于開腹組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。腔鏡組在出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間上均明顯少于開腹組(P＜0.05)。在術(shù)后并發(fā)癥方面，腔鏡組有1例，為吻合口瘺;開腹組有3例，為吻合口瘺，切口感染，麻痹性腸梗阻各1例，2組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 臨床效益指標(biāo)

3 討論

手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要方法。在保證治療效果的前提下，使手術(shù)對患者機(jī)體局部創(chuàng)傷和全身反應(yīng)降低到最小程度，減輕病人痛苦，加速疾病的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。目前，為促進(jìn)直腸癌患者術(shù)后康復(fù)，國際上的研究進(jìn)展主要體現(xiàn)在兩方面:腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用和加速康復(fù)外科理念的臨床應(yīng)用。國內(nèi)、外許多研究均表明腹腔鏡手術(shù)具有可以減輕術(shù)后疼痛、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減輕腸麻痹、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、切口小外形美觀等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用在腹部良性疾病的治療中，然而，結(jié)直腸切除術(shù)更重要的是它還將涉及針對惡性腫瘤治療的手術(shù)徹底性問題，因此，腹腔鏡直腸癌手術(shù)能否達(dá)到傳統(tǒng)開腹手術(shù)的根治要求便成了外科學(xué)界關(guān)心的問題。衡量一種手術(shù)方式能否達(dá)到根治的要求，大樣本的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率和生存率隨訪是必須的，但腹腔鏡用于結(jié)直腸癌手術(shù)僅有近20年的歷史，國內(nèi)開展更晚，文獻(xiàn)報(bào)道的隨訪時(shí)間短。而腫瘤距離標(biāo)本下切緣的長度以及收獲淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)則是兩個(gè)公認(rèn)的衡量手術(shù)切除范圍是否充分的重要指標(biāo)。本組資料顯示，腔鏡組在腫瘤下切緣長度和收獲的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)以及切除標(biāo)本的Dukes分期上與開腹組無明顯差異，同樣達(dá)到根治效果，與Breukink等[5]和COST[6]研究結(jié)果一致。腹腔鏡直腸癌手術(shù)優(yōu)勢:術(shù)野清晰，對臟壁層之問疏松結(jié)締組織的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，可消除小骨盆內(nèi)盲區(qū)，局部放大，以及超聲刀銳性解剖施行全直腸系膜切除，可更好地執(zhí)行TME原則及盆腔植物神經(jīng)叢的保護(hù)，且術(shù)中對腫瘤的擠壓明顯減少，從而有利于提高手術(shù)的根治度，保證了手術(shù)的安全性。正因?yàn)楦骨荤R較開腹具有進(jìn)人小骨盆更容易及入路更清晰的優(yōu)點(diǎn)，故理論上中低位直腸癌，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)具有更高的保肛率。而國內(nèi)外的一些臨床對照研究也提示，腹腔鏡手術(shù)的保肛率相似或略高于開腹[7-8]?？梢哉J(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對直腸癌根治在技術(shù)上是安全、可行的，其徹底性并不低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，同樣也能達(dá)到根治性目的。

本組資料顯示，腔鏡組在出血量、腸蠕動(dòng)恢復(fù)、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)低于開腹手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無差別。雖然在手術(shù)時(shí)間上長于開腹組，其原因在于腹腔鏡技術(shù)存在著學(xué)習(xí)曲線[9]，隨著手術(shù)例數(shù)的增多和手術(shù)技巧的提高，我們的手術(shù)時(shí)間已越來越短。

本研究雖不是隨機(jī)研究，手術(shù)方式由患者決定，然而，2組病例在性別、年齡、臨床狀況和腫瘤分期上的分布沒有顯著差異(P＞0.05)。本研究表明熟練的外科醫(yī)生能使腹腔鏡直腸癌手術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)同樣的根治性治療效果，且具有安全有效，出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

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