某院近年來各科不合理用血的調(diào)查分析

王 強(qiáng)

（廣東省深圳市觀瀾人民醫(yī)院 518110）

不合理輸血增加了患者輸血風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了寶貴的血液資源，增加了檢驗(yàn)與護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，不合理輸血還可能給醫(yī)院帶來不必要的醫(yī)療糾紛。所以更新醫(yī)生的輸血觀念，堅(jiān)決杜絕不合理用血，提高醫(yī)生的合理用血水平在基層醫(yī)院顯得尤為迫切。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽查本院自2008年1月以來住院患者輸血病歷，普外科120份，骨科100份，腦外科110份，內(nèi)科100份，婦科100份，產(chǎn)科90份，重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）120份，其他科80份。

1.2 方法 以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《廣東省臨床輸血技術(shù)規(guī)范》為依據(jù)，參考《臨床輸血與檢驗(yàn)》、《臨床輸血實(shí)用新技術(shù)》，還有近年來各種期刊發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)制定本院臨床輸血技術(shù)規(guī)范。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 輸血患者臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)、輸血目的、輸血量、輸血過程記錄、輸血后有無反應(yīng)、輸血后臨床表現(xiàn)和檢驗(yàn)數(shù)據(jù)改善情況，輸血管委會各成員對負(fù)責(zé)科室依據(jù)本院規(guī)范評估被調(diào)查病歷輸血不合理率。

1.4 本院臨床輸血技術(shù)規(guī)范如下

1.4.1 輸注全血的適應(yīng)證 急性大量出血，體外循環(huán)，換血；輸全血的禁忌證：心功能不全或心力衰竭的貧血患者及嬰幼兒、老年人、慢性病體弱者、需要長期反復(fù)輸血者、對血漿蛋白過敏者、血容量正常的慢性貧血者、可能施行造血干細(xì)胞移植者。

1.4.2 紅細(xì)胞輸注適應(yīng)證 內(nèi)科輸血指征：血紅蛋白小于60 g／L或紅細(xì)胞比容小于0.2并伴有明顯的貧血癥狀時可考慮輸注。外科輸血指征：血紅蛋白小于70g／L或紅細(xì)胞比容小于0.22可考慮輸注，血紅蛋白在70～100g／L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。較大手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、高齡患者手術(shù)、心肺功能不良者血紅蛋白可維持在70～100g／L之間。婦產(chǎn)科輸血可參照外科輸血標(biāo)準(zhǔn)。紅細(xì)胞有幾種不同的血液產(chǎn)品，其適應(yīng)證稍有區(qū)別。濃縮紅細(xì)胞適應(yīng)證：適用于各種慢性貧血，急性失血或手術(shù)出血，心、肝、腎功能不全者輸血，小兒或老年人輸血，妊娠期輸血。只是紅細(xì)胞太濃輸注不便，故現(xiàn)在臨床較少用。懸浮紅細(xì)胞適應(yīng)證同濃縮紅細(xì)胞，輸注方便，現(xiàn)在臨床普遍使用這種成分。懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞適應(yīng)證：輸血后產(chǎn)生了白細(xì)胞抗體引起非溶血性發(fā)熱者，準(zhǔn)備作器官移植者，需要反復(fù)輸血者，該產(chǎn)品是現(xiàn)在深圳各血站供應(yīng)的主要紅細(xì)胞產(chǎn)品，也是深圳各醫(yī)院使用最多的紅細(xì)胞產(chǎn)品。洗滌紅細(xì)胞適應(yīng)證：適用于輸全血或血漿發(fā)生過敏或發(fā)熱者，高鉀血癥及肝、腎功能障礙需要輸血者［1］，自身免疫性溶血患者。冰凍紅細(xì)胞適應(yīng)證：同洗滌紅，另用于稀有血型患者，新生兒溶血病，自身輸血。成人一般輸注2U懸浮紅細(xì)胞或7mL／kg懸浮紅細(xì)胞可提升10g／L血紅蛋白，兒童一般輸注6mL／kg懸紅可提升10g／L血紅蛋白。外科手術(shù)患者的輸血目標(biāo)值是血紅蛋白大于或等于100g／L即可，一般病情穩(wěn)定的慢性貧血患者輸血目標(biāo)值是血紅蛋白60～80g／L即可。

1.4.2 輸注血漿適應(yīng)證 適用于單個凝血因子缺乏，肝病患者獲得性凝血功能障礙，大量輸血引起的凝血功能障礙，口服抗凝劑過量引起的出血，抗凝血酶缺乏，血栓性血小板減少性紫癜，血漿置換，大面積灼傷，大出血或大量輸血相當(dāng)于自身血容量時，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等。禁忌證：血漿過敏，擴(kuò)容，補(bǔ)充清蛋白，增強(qiáng)免疫力，嚴(yán)重心腎功能不全者。輸血漿時要參考凝血酶原時間（PT）或部分凝血活酶時間（APTT）大于正常值的1.5倍并伴出血時。血漿首次輸注劑量為10～15 mL／kg，維持劑量為5～10mL／kg，若血漿輸注劑量為10～20 mL／kg，則多數(shù)凝血因子水平可上升25%～50%［2］，而一般情況下凝血因子達(dá)到25%的正常水平基本能滿足止血要求。普通血漿與新鮮血漿的主要區(qū)別是少了Ⅴ和Ⅷ因子，現(xiàn)在深圳地區(qū)使用最多的是病毒滅活濾白新鮮血漿，這種血漿輸用更安全。

1.4.3 輸注血小板適應(yīng)證 血小板生成障礙引起的血小板減少，稀釋性血小板減少，血小板功能異常引起的出血。預(yù)防性輸注：如血小板（PLT）＜20×109／L并有導(dǎo)致血小板消耗或破壞增加的因素時（感染、發(fā)熱、脾大、DIC等），病情穩(wěn)定無發(fā)熱出血或血管異常，5×109／L＜PLT＜10×109／L者，無論有無出血癥狀均須輸注血小板，有些患者作腰椎穿刺、硬膜外麻醉、支氣管活檢、剖腹等手術(shù)要將血小板提高到50×109／L以上，還有些腦部手術(shù)、內(nèi)眼手術(shù)輸尿管修復(fù)術(shù)、大手術(shù)等血小板提高到100×109／L以上。輸注血小板相對禁忌證：血栓性血小板減少性紫癜，免疫性血小板減少如原發(fā)性血小板減少性紫癜，藥物誘發(fā)的血小板減少和脾功能亢進(jìn)、菌血癥等引起的血小板減少。外科輸血小板指征：PLT≥100×109／L可不輸，PLT＜50×109／L可考慮輸，PLT在（50～100）×109／L間可根據(jù)自發(fā)性出血或傷口滲血決定，如果確定是血小板功能低下術(shù)中又有不可控滲血可不受血小板計(jì)數(shù)限制。內(nèi)科輸血小板指征：PLT≥50×109／L可不輸，PLT在（10～50）×109／L間據(jù)出血情況可考慮輸，PLT＜5×109／L者應(yīng)立即輸注防止出血。輸注劑量成人每次一般為單采血小板一個治療量或濃縮血小板12U，相當(dāng)于PLT≥2.5×1011個，每個治療量可提升血小板（20～36）×109／L（理論上）。兒童根據(jù)年齡和病情將一個治療量血小板分2～4次輸注，新生兒可為成人劑量的1／5～1／10，2～3d輸一次至出血停止。另外血站還供應(yīng)一種冰凍血小板，它臨時止血效果不錯，但對提高血小板計(jì)數(shù)效果差。

1.4.4 輸注冷沉淀適應(yīng)證 血友病A及獲得性因子Ⅷ缺乏癥，血管性血友病，纖維蛋白原缺乏癥，纖維蛋白原小于0.8g／L可輸冷沉淀作替代療法，獲得性纖維結(jié)合蛋白缺乏癥局部使用促進(jìn)創(chuàng)口、潰瘍修復(fù)。較輕血友病A常用劑量1～1.5U／10kg，血管性血友病常用劑量為1U／10kg。患者60 kg輸注10U冷沉淀可升高纖維蛋白原300mg／L。

1.4.5 輸注單采濃縮白細(xì)胞適應(yīng)證 中性粒細(xì)胞低于0.5×109／L細(xì)菌感染發(fā)熱48h經(jīng)強(qiáng)有力的抗生素治療48h無效者，短期內(nèi)骨髓造血功能可恢復(fù)。

1.4.6 輸少量血判斷標(biāo)準(zhǔn) 沒有明確的輸血指征而輸血小于3U 紅細(xì)胞［3］。

1.4.7 搭配血判斷標(biāo)準(zhǔn) 無明確血漿輸注指征，24h內(nèi)習(xí)慣輸注紅細(xì)胞2U加血漿200～400mL，或者當(dāng)天輸1～2U紅細(xì)胞，次日輸200～400mL血漿，二者反復(fù)輪替。

2 結(jié) 果

2.1 全部調(diào)查病歷各成分血總用量為：紅細(xì)胞2 668U，血漿167 500mL，血小板60治療量，冷沉淀用813U，全血和濃縮白細(xì)胞未使用，洗滌紅細(xì)胞有1例新年兒溶血癥和1例自身免疫性溶血患者用過，冰凍紅細(xì)胞是1例Rh陰性患者用過，輸血不良反應(yīng)為發(fā)熱的占11%，過敏者占5%。

2.2 各科不合理用血統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 各科成分血用量及不合理率統(tǒng)計(jì)

2.3 紅細(xì)胞輸注不合理主要見于沒有嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)范中的指征輸血，不該輸?shù)囊草?，該輸?shù)亩噍敗Ｈ鐑?nèi)科慢性貧血患者血紅蛋白Hb＞80g／L也輸血，外科患者Hb＞100g／L也輸血，有的醫(yī)生習(xí)慣于把患者出多少血補(bǔ)多少血甚至更多，如一骨科手術(shù)患者Hb補(bǔ)到135g／L。全部病歷中輸少量血的比例達(dá)38%，輸人情血、安慰血、保險(xiǎn)血的例子也屢見不鮮，有的醫(yī)生把血當(dāng)營養(yǎng)品，認(rèn)為做過手術(shù)出過血就須補(bǔ)點(diǎn)血幫助身體更快康復(fù)。

2.4 血漿輸注不合理主要有用于營養(yǎng)支持，用于糾正低蛋白血癥的占55%，搭配紅細(xì)胞用血漿占35%，擴(kuò)容、提高免疫力占10%。很多病例輸血漿時不查凝血功能，或是查了凝血功能正常也要輸血漿。

2.5 血小板輸注不合理主要見于未達(dá)指征輸用，還有的是用于輸血小板的禁忌證，如內(nèi)科一血栓性血小板減少性紫癜輸用血小板后不升反降。有的醫(yī)生一次申請二或三個治療量血小板，想一次把患者血小板補(bǔ)到正常，這樣不但浪費(fèi)錢，而且效果不一定好。

2.6 冷沉淀輸注不合理主要是沒有任何適應(yīng)證也輸用，不是血友病，纖維蛋白原檢查也不低卻還輸冷沉淀。ICU與普外科習(xí)慣于搭配血漿一起輸，如輸1 000mL血漿補(bǔ)10U冷沉淀。田兆嵩認(rèn)為只有失血量超過總血容量才需要在輸紅細(xì)胞和清蛋白的基礎(chǔ)上加輸血小板、血漿、冷沉淀。有的內(nèi)科醫(yī)生有適應(yīng)證卻每次只輸2～4U，這樣根本達(dá)不到效果。

3 討 論

3.1 針對以上情況首先必須增強(qiáng)醫(yī)生責(zé)任心，加強(qiáng)醫(yī)生合理輸血知識培訓(xùn)，使醫(yī)生嚴(yán)格掌握《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中各成分血使用指征，增強(qiáng)輸血風(fēng)險(xiǎn)意識，做到能不輸血盡量不要輸［4］，可以輸血的盡量少輸，缺什么補(bǔ)什么，盡量輸用成分血。

3.2 充分發(fā)揮組織管理作用，輸血管理委員會要經(jīng)常組織學(xué)習(xí)，請上級醫(yī)院專家來講課，傳授最新輸血觀念和技術(shù)，根據(jù)不同科別、不同病例采取不同的輸血方案，怎樣用最少的血達(dá)到最佳的治療效果。管委會還要定期組織討論輸血病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，讓大家共同提高輸血水平。

3.3 輸血科要在輸血管委會授權(quán)下監(jiān)督各科用血情況，對不合理用血要提出建議，讓醫(yī)生重新評估輸血的必要性，該取消申請的取消，該減少用血量的減少，如果有爭議的可讓醫(yī)務(wù)科組織專家協(xié)調(diào)裁定。

3.4 組織各用血科室主任及專家討論、制定并完善本院《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，使他們更清楚合理用血的必要與標(biāo)準(zhǔn)，自己定的規(guī)矩執(zhí)行起來也更容易、更方便。現(xiàn)在關(guān)于合理用血的各種規(guī)范、文獻(xiàn)很多，只要醫(yī)生愿意并認(rèn)真學(xué)習(xí)就一定能把合理用血工作做好，使醫(yī)院用血不合理率早日降到零。

［1］ 高峰.臨床輸血與檢驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：149.

［2］ 鄧永福，楊明清.臨床輸血實(shí)用新技術(shù)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：85.

［3］ 楊寶成，孔令魁，邵超鵬，等.2 579份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析［J］.中國輸血雜志，2008，21（3）：194.

［4］ 陳宇寧.臨床不合理輸血原因分析與對策［J］.醫(yī)技與臨床，2012，16（4）：487.