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    不同方法對云南少數(shù)民族兒童珠蛋白生成障礙性貧血調(diào)查結(jié)果分析

    2013-10-15 08:38:52姚莉琴鄒團(tuán)標(biāo)劉錦桃馮曦云趙鐘鳴王興田
    關(guān)鍵詞:元陽縣新平縣檢查法

    姚莉琴,鄒團(tuán)標(biāo),全 星,劉錦桃,馮曦云,趙鐘鳴,王興田

    (云南省婦幼保健院,昆明 650051)

    很多人群存在著不同基因的相互作用,這種作用可能會改變珠蛋白生成障礙性貧血(簡稱地貧)雜合子的慣常血液學(xué)表現(xiàn),不同類型產(chǎn)生不同嚴(yán)重程度的臨床和血液學(xué)表型,均有固有的特征,這些資料可使攜帶者的發(fā)生率得到更準(zhǔn)確的評估。地貧是一組小細(xì)胞低血紅蛋白性貧血,平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)明顯低于健康人,因此近幾年來國內(nèi)外普遍采用MCV和MCH作為地貧診斷的篩查檢測項(xiàng)目,即初篩檢查法[1],但 MCV、MCH降低除了地貧外,常見的還有缺鐵性貧血等[1]?,F(xiàn)將2011年本院對新平縣、元陽縣兒童地貧篩查結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 花偠傣以玉溪新平縣漠沙鎮(zhèn)為總體,哈尼族以紅河元陽縣為總體,包括常住人口和居住半年以上非常住人口的7歲以下兒童,以及新平縣5個地貧先證者家族19人。

    1.2 樣本規(guī)模 哈尼族、傣族總?cè)丝诔^100萬,按無限總體抽樣:N=Ua2π(1-π)/δ2。

    1.3 實(shí)驗(yàn)室檢測 對所有調(diào)查者采用完整篩查法篩查。(1)初篩檢查法:初篩檢查紅細(xì)胞指數(shù),然后對MCV和/或MCH降低的受檢者進(jìn)行包括血紅蛋白在內(nèi)的進(jìn)一步篩查。(2)完整篩查法:所有受檢者從紅細(xì)胞指數(shù)、血紅蛋白分析及HbA開始檢測。

    1.3.1 血細(xì)胞分析 抽取調(diào)查者乙二胺四乙酸二鉀(EDTAK2)外周抗凝血2~4mL,進(jìn)行血紅蛋白量(Hb)、紅細(xì)胞(RBC)、MCV、MCH、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)、紅細(xì)胞寬度-變異系數(shù)(RDW-CV)等血液學(xué)參數(shù)檢測。儀器使用特康血細(xì)胞分析儀,原廠配套試劑,當(dāng)天采血在當(dāng)?shù)丶皶r檢測完畢。

    1.3.2 血紅蛋白電泳 所有調(diào)查者應(yīng)用Helena公司pH8.6緩沖液醋酸纖維薄膜做電泳及配套電泳掃描儀掃描電泳結(jié)果。電泳結(jié)果界值點(diǎn):HbA2>3.5%,疑為β-地貧;HbA2<2.5%,疑為α-地貧;HbA2>10.0%,為異常血紅蛋白 HbE。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,樣本陽性率之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié) 果

    2.1 基本情況 新平縣:漠沙鎮(zhèn)總?cè)丝跒?8 584人,其中花腰傣為22 469人,占58.2%,0~6歲兒童為2 164人。本次共檢查7歲以下兒童442人,7~16歲26人,其他13人,合計(jì)478人進(jìn)行體檢,其中男249人,女229人。另有5個地貧家族16歲以上成員12人(兒童加成人共19人),共492人進(jìn)行血液分析、電泳分析。元陽縣:共檢查7歲以下兒童756人,7~16歲15人,合計(jì)771人進(jìn)行體檢,其中男419人,女352人。

    2.2 血液分析 對 Hb、MCV、MCH、MCHC、MCV與 MCH平行聯(lián)合等血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行評價,新平 MCV、MCV與 MCH平行聯(lián)合靈敏度最高,α-地貧68.4%,β-地貧81.3%;元陽縣MCH、MCV與 MCH平行聯(lián)合靈敏度最高,α-地貧80.0%,β-地貧100.0%。MCV與 MCH平行聯(lián)合后與 MCV或 MCH單項(xiàng)的靈敏度(Se)、特異度(Sp)、準(zhǔn)確度(Ac)、陽性預(yù)測值(+PV)、陰性預(yù)測值(-PV)均一致(表1)。

    2.3 電泳分析

    2.3.1 年齡特征 不同年齡α-地貧檢出不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,新平縣(χ2=30.41,P<0.01),元陽縣(χ2=16.8,P<0.05);新平縣的β-地貧不同年齡β-地貧檢出不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.75,P<0.01)。完整篩查法:新平縣地貧陽性率14.6%,α-地 貧 7.9%,β-地 貧 6.7%;元 陽 縣 地 貧 陽 性 率5.2%,α-地貧3.2%,β-地貧1.9%;新平縣檢出率高于元陽縣,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,α-地貧(χ2=13.65,P<0.01),β-地貧(χ2=18.38,P<0.01)。初篩檢查法:新平縣地貧陽性率19.7%,α-地貧9.8%,β-地貧9.8%;元陽縣地貧陽性率5.7%,α-地貧3.2%,β-地貧2.4%;新平縣檢出率高于元陽縣,均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,α-地貧(χ2=16.36,P<0.01),β-地貧(χ2=22.98,P<0.01)。α-地貧、β-地貧、地貧的完整篩查法與初篩檢查法比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;初篩檢查法α-地貧漏檢高于β-地貧,新平縣α-地貧與β-地貧初篩檢查法漏檢比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.18,P<0.05),元陽縣的β-地貧無漏檢。

    表1 兒童血細(xì)胞分析結(jié)果[n(%)]

    2.3.2 性別特征 完整篩查法:新平縣地貧陽性率男童18.1%,女童10.9%;元陽縣地貧陽性率男童6.4%,女童3.7%。初篩檢查法:新平縣地貧陽性率男童23.6%,女童15.0%;元陽縣地貧陽性率男童6.6%,女童4.4%。α-地貧、β-地貧、地貧的完整篩查法與初篩檢查法比較,除新平縣男童的β-地貧、地貧有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外,其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2.3.3 民族特征 完整的篩查法:新平縣傣族的地貧陽性率15.2%,α-地貧7.7%,β-地貧7.5%;元陽縣哈尼族的地貧陽性率5.2%,α-地貧3.3%,β-地貧2.0%。初篩檢查法:新平縣傣族的地貧陽性率20.1%,α-地貧9.8%,β-地貧10.2%;元陽縣哈尼族的地貧陽性率5.7%,α-地貧3.3%,β-地貧2.5%。

    完整篩查法與初篩檢查法比較,新平縣傣族β-地貧、地貧差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(β-地貧:χ2=6.53,P<0.05;地貧:χ2=10.9,P<0.01),其余差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初篩檢查法新平縣傣族漏檢率 α-地貧、β-地貧、地貧分別為1.7%,1.5%,3.4%;元陽 縣哈尼 族漏檢 率 α-地貧、β-地貧、地貧分 別為0.1%,0,0.7%(表2)。

    2.4 血液學(xué)和電泳實(shí)驗(yàn)室結(jié)果 新平縣血液學(xué)異常55.2%,電泳異常14.6%;元陽縣血液學(xué)異常80.2%,電泳異常5.2%。完整篩查法新平縣需對478人全部進(jìn)行電泳檢測,初篩檢查法僅需對264人進(jìn)行電泳檢測,占55.2%,有214人不需進(jìn)行電泳檢測,漏檢18人,占3.8%;初篩檢查法元陽縣僅需對618人進(jìn)行電泳檢測,占80.2%,有153人不需進(jìn)行電泳檢測,漏檢5人,占0.6%,但可節(jié)省將近一半的人力物力。

    2.5 家系調(diào)查 共調(diào)查新平縣先征5個家族的大部分家庭成員共19人(成人12人),α-地貧2家5人,β-地貧3家14人,其中1個β-地貧家庭已死亡2人。經(jīng)家系調(diào)查3名β-地貧均由遺傳引起;1名α-地貧為一級家系不在家,無法進(jìn)行調(diào)查,二級家系(爺爺)無血液學(xué)異常及電泳異常;另1名α-地貧母親有血液學(xué)異常及無電泳異常。

    HbA2>3.5%(β-地貧)有7人,其陽性率為36.8%;HbA2<2.5%(α-地貧)有1人,陽性率為5.3%;6人有異常帶血紅蛋白,陽性率為31.58%,以HbE和HbG為主。12人有血液學(xué)異常,8人電泳異常,異常血紅蛋白6人。1名血液學(xué)異常電泳正常為α-地貧先證者。2名β-地貧的家庭成員血液學(xué)正常電泳異常且有異常血紅蛋白,用初篩法會被漏檢,漏檢率10.5%,其余初篩檢查法均能檢出(表3)。

    表2 不同民族不同方法電泳分析陽性檢出率[n(%)]

    表3 不同方法家系調(diào)查實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(n)

    3 討 論

    血紅蛋白病是全球最常見的具有嚴(yán)重臨床癥狀的單基因病,是一個關(guān)乎人類健康的公共衛(wèi)生問題,它給全世界數(shù)以百萬計(jì)的患者帶來不可估量的思想上、心理上及經(jīng)濟(jì)上的沉重負(fù)擔(dān)。自20世紀(jì)80年代初以來,全國進(jìn)行的幾次調(diào)查,云南都是血紅蛋白病高發(fā)區(qū),居全國之首,1981年十八?。▍^(qū)、市)的調(diào)查結(jié)果顯示,異常血紅蛋白病的調(diào)查發(fā)生率為0.378%,云南的發(fā)生率為4.613%,是全國之冠。

    如何找到簡單、快速、較準(zhǔn)確的篩查診斷方法及篩查指標(biāo),達(dá)到預(yù)期目的,非常重要。攜帶者鑒定的策略應(yīng)該保證不漏檢。國際地中海貧血聯(lián)合會(TIF)推薦β-地貧攜帶者篩查有兩種可行的技術(shù)方法:(1)初篩檢查法。初篩檢查紅細(xì)胞指數(shù),然后對MCV和/或MCH降低的受檢者進(jìn)行包括血紅蛋白在內(nèi)的進(jìn)一步篩查。(2)完整篩查法。所有受檢者從紅細(xì)胞指數(shù)、血紅蛋白分析及HbA開始檢測[2]。

    本研究中完整篩查法和初篩檢查法比較,不同性別民族人群新平縣檢出率均高于元陽縣,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不同年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;新平縣傣族男童的β-地貧、地貧差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初篩檢查法α-地貧漏檢高于β-地貧;新平縣α-地貧與β-地貧初篩檢查法漏檢比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;元陽縣的β-地貧無漏檢。

    家系調(diào)查結(jié)果顯示,共調(diào)查新平縣先征5個家族成員共19人(成人12人),α-地貧有1人,陽性率為5.3%;異常帶血紅蛋白6人,陽性率為31.58%,以HbE和 HbG為主。說明新平縣縣傣族兒童地貧具有較高的陽性率。12人有血液學(xué)異常,8人電泳異常,異常血紅蛋白6人。1人血液學(xué)異常電泳正常為α-地貧先證者。2人β-地貧的家庭成員血液學(xué)正常電泳異常且有異常血紅蛋白,用初篩法會被漏檢,漏檢率10.5%,其余初篩檢查法均能檢出。

    本次調(diào)查新平縣電泳篩查出地貧陽性率14.6%,高于1991~1992年朱士紅等[2]調(diào)查的新平縣傣族地貧陽性率5.85%,遠(yuǎn)高于全國18省市普查云南4.613%[3]。男童18.1%,女童10.9%,遠(yuǎn)高于林傳生等[4]1982年報(bào)道傣族(男)9.0%,傣族(女)2.5%??赡茉蚴堑刎毢推咸烟?6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥與瘧疾高發(fā)區(qū)在地理上有引人注意的重合現(xiàn)象[5]。云南是瘧疾高發(fā)區(qū),在全球基金瘧疾項(xiàng)目中中國高傳播區(qū)項(xiàng)目縣市中,漠沙鎮(zhèn)是新平縣縣的重點(diǎn)瘧疾區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)之一[6],這些地區(qū)的地貧和G6PD缺乏癥高發(fā)與瘧疾高發(fā)區(qū)有關(guān),目前一致認(rèn)為與自然選擇假學(xué)說有關(guān)[7],這些瘧疾高發(fā)區(qū)和民族都生活在邊境地帶和山區(qū),交通閉塞、通婚半徑小、近親結(jié)婚等,致使有病基因的重合和傳代而產(chǎn)生純合子基因。先證者、重癥病例均較多。本次調(diào)查元陽縣哈尼族地貧陽性率5.2%,比全國18省市普查哈尼族0.18%低,為云南普查10個民族中發(fā)生率最低的民族,僅比羌族(0.132%)、朝鮮族(0.102%)低[3]。在本次云南15種特有少數(shù)民族調(diào)查中也是較低,僅高于拉祜族(4.6%)[8],也低于宋文鳳[9]報(bào)道哈尼族1.05%。

    初篩檢查法α-地貧漏檢高于β-地貧:α-地貧與β-地貧初篩檢查法漏檢,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可能因?yàn)楸M管血液學(xué)篩查是我國目前臨床上廣泛應(yīng)用的診斷α-地貧的主要技術(shù)手段,但RBC和Hb等指標(biāo)對此病缺乏足夠的特異性,并且尚不能檢出靜止α-地貧,故其在臨床中的應(yīng)用受到很大的限制[10]。不少臨床工作者發(fā)現(xiàn),血液學(xué)指標(biāo),尤其是MCV在地貧的篩查中具有非常重要的診斷意義,較之 MCH、HbA2、紅細(xì)胞脆性試驗(yàn)更適合作為臨床地貧篩查的首選及可靠指標(biāo)[11]。但蔡稔等[12]的資料則提示靜止型α-地貧經(jīng)血液學(xué)指標(biāo)篩查,檢出率僅55%。李長鋼等[13]也指出 MCV在地貧篩查中的不足,他們總結(jié)了349例地貧患者的資料發(fā)現(xiàn),β-地貧患者M(jìn)CV值下降的比率為94.64%,α-地貧為88.14%,特別是靜止型/突變型α-地貧,MCV降低的比率僅為27.78%。本次調(diào)查也顯示,MCV、MCV與 MCH平行聯(lián)合靈敏度最高,元陽縣的β-地貧無漏檢,雖然各學(xué)者報(bào)道的數(shù)據(jù)不一,但可以肯定的是:MCV、MCH是地貧篩查中的重要指標(biāo),同時也是靜止型/突變型α-地貧漏診的重要原因。

    完整篩查法新平縣需對478人全進(jìn)行電泳檢測,初篩檢查法僅需對264人進(jìn)行電泳檢測,占55.2%,有214人不需進(jìn)行電泳檢測,漏檢18人,占3.8%;初篩檢查法元陽縣需對618人進(jìn)行電泳檢測,占80.2%,有153人不需進(jìn)行電泳檢測,漏檢5人,占0.6%,但可節(jié)省將近一半的人力物力。

    上述資料顯示,新平縣為地貧高發(fā)區(qū),元陽縣相對低發(fā),初篩法漏檢率低發(fā)地區(qū)較低,與在地貧低發(fā)和雜合子有限的國家宜推薦初篩法,而在α-地貧和β-地貧很常見的地方以及在α-地貧復(fù)合β-地貧相互作用使紅細(xì)胞指數(shù)正常而導(dǎo)致漏診的地方宜推薦完整的篩查方法[2]相一致。

    云南邊疆少數(shù)民族地區(qū)屬地貧高發(fā)區(qū)[13],對地貧的高發(fā)地區(qū)只有進(jìn)行大規(guī)模的篩查,并檢出攜帶者采取各種有效的防治措施,才能制訂控制地貧規(guī)劃,保證兒童的健康,進(jìn)一步提高人口素質(zhì)。完整篩查法保證了不漏檢,但也有不足之處,指標(biāo)多、工作量大、經(jīng)濟(jì)壓力大,在大范圍的調(diào)查中,增加了重重困難。初篩檢查法雖然有漏檢,但可節(jié)省將近一半的人力物力,在大人群的調(diào)查中有較高的應(yīng)用價值。

    [1]Renzo G,Andronlla E.地中海貧血和其他血紅蛋白病的預(yù)防[M].廣州:廣東科技出版社,2008:54.

    [2] 朱士紅,孔繁林.玉溪地區(qū)血紅蛋白病調(diào)查研究[J].大理醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,3(1):29-31.

    [3] 十八省(區(qū)、市)血紅蛋白病研究協(xié)作組.十八?。▍^(qū)、市)血紅蛋白病與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏的流行病學(xué)研究[J].中華血液學(xué)雜志,1985,6(8):465-469.

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