氣管鏡介入診療大出血危險(xiǎn)因素分析

王慧霜，李麗娜，胡紹輝，曹 雪，蘇龍翔，周 麗

1解放軍總醫(yī)院，北京 100853；2解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室，北京 100037

支氣管鏡是肺部疾病重要的診療手段之一，但不可避免地會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥[1]，最常見(jiàn)的是出血[2]，可造成氣道阻塞窒息而危及生命[3]。免疫抑制、機(jī)械通氣、血小板減少(＜50×109/L)、肺動(dòng)脈壓增高、抗凝藥物的使用和肝腎疾病均能導(dǎo)致氣管鏡診療過(guò)程中出血的發(fā)生率增加[4-5]。本研究旨在探討導(dǎo)致氣管鏡診療中并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素，降低臨床氣管鏡檢查時(shí)大出血的發(fā)生率。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選擇2011年12月- 2012年12月解放軍總醫(yī)院呼吸科介入肺臟病中心接受氣管鏡診療的患者113例。按照氣管鏡檢查時(shí)的出血量，分為出血組和對(duì)照組。出血組定義為氣管鏡檢查時(shí)出血量＞100 ml。根據(jù)支氣管鏡介入診治標(biāo)準(zhǔn)[6]，其中出血量＞300 ml的為大出血。對(duì)照組為出血量＜100 ml的患者?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：1)血小板＞150×109/L；2)根據(jù)凝血指標(biāo)排除凝血功能障礙患者；3)因慢性心臟病長(zhǎng)期服用抗凝藥物的患者應(yīng)停用抗凝藥物至少1周；4)高血壓患者血壓控制良好。出血組為全年氣管鏡診療時(shí)出血量＞100 ml的所有患者。隨機(jī)選取開(kāi)展本研究期間每個(gè)月的任意一天來(lái)我院接受氣管鏡診療的患者，如果患者在進(jìn)行氣管鏡操作的過(guò)程中出血量＜100 ml則被納入為對(duì)照組。所有患者在接受氣管鏡檢查前須簽署知情同意書(shū)，告知檢查相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。最終納入出血組患者58例，其中大出血9例，對(duì)照組55例。2 設(shè)備與材料 奧林巴斯電子支氣管鏡及診斷系統(tǒng)，活檢鉗，2%利多卡因，1%丁卡因，腎上腺素，立止血，0.9%氯化鈉注射液，試驗(yàn)記錄表。

3 麻醉 采用1%丁卡因汽化噴霧法麻醉患者的咽部及鼻腔，間隔3 ~ 5 min 1次，每次約1 ml，共行3次。2%利多卡因約5 ml分2次經(jīng)鼻腔吸入氣道。

4 氣管鏡檢查與活檢 氣管鏡經(jīng)鼻或口進(jìn)入氣管，使用2%利多卡因按照氣管、左主支氣管、右上支氣管、中葉支氣管、左上支氣管的順序進(jìn)行局部麻醉。按照支氣管段分支順序檢查各支氣管。于病變部位給予活檢，一般取活檢組織5塊，組織塊較大時(shí)所取組織條數(shù)目適當(dāng)減少。

5 止血 應(yīng)用腎上腺素5 mg加0.9%氯化鈉注射液100 ml，立止血1 kU加0.9% 氯化鈉注射液100 ml稀釋后經(jīng)支氣管鏡注入活檢部位局部止血。

6 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的血常規(guī)指標(biāo)、凝血指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、乙肝丙肝抗體檢測(cè)指標(biāo)、活檢的部位、活檢的塊數(shù)與病理類(lèi)型，評(píng)估出血量。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布用-x±s表示；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。數(shù)值變量?jī)山M間采取t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，分類(lèi)變量?jī)山M間采取χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般資料 最終入組患者共計(jì)113例，其中出血組58例，對(duì)照組55例。出血組年齡、乙肝丙肝病毒感染陽(yáng)性率高于對(duì)照組，活檢塊數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)。但兩組的性別、血常規(guī)、凝血和肝功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 出血組與對(duì)照組臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about hemorrhage group and control group

表2 出血組與對(duì)照組活檢部位與出血量的關(guān)系Tab. 2 Relation between biopsy site and blood loss in control group and hemorrhage group

2 活檢部位和病理類(lèi)型與出血的關(guān)系 按照活檢部位分為氣管、右主支氣管、右肺上葉、右肺中間段、右肺中葉、右肺下葉、左主支氣管、左肺上葉開(kāi)口、左肺固有上葉、左肺舌葉、左肺下葉進(jìn)行分類(lèi)發(fā)現(xiàn)。按照活檢的病理類(lèi)型分為不典型增生或原位癌、小細(xì)胞癌、腺癌、鱗癌、炎癥(包括肉芽腫性炎、曲霉菌團(tuán)等)、其他(血管瘤，平滑肌瘤和淋巴瘤)。兩組的活檢部位、病理類(lèi)型與出血多少均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P = 0.178，P = 0.151)，見(jiàn)表2，表3。

3 大出血組活檢部位和病理類(lèi)型與出血的關(guān)系由于大出血患者的病例數(shù)較少，將活檢部位分為葉支氣管以上和段支氣管以下，將病理類(lèi)型分為惡性腫瘤和非惡性腫瘤。大出血組與出血組在活檢部位上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P = 0.958)，見(jiàn)表4，但是在病理類(lèi)型上，非惡性腫瘤患者發(fā)生大出血的可能性要明顯高于惡性腫瘤患者(P = 0.017)，見(jiàn)表5。

討 論

我們的研究發(fā)現(xiàn)出血組患者的年齡偏大，肝炎病毒感染陽(yáng)性率較高，可見(jiàn)肺部慢性疾病多集中于中老年人，尤其是肝炎病毒感染可能會(huì)影響患者的肝功能進(jìn)而影響到凝血相關(guān)的生物酶活性。雖然本研究出現(xiàn)了活檢塊數(shù)少患者出血多的現(xiàn)象，這是由于發(fā)生活檢大出血時(shí)我們不再進(jìn)行活檢所致。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道大出血與病變部位有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示活檢的部位與出血量的多少無(wú)關(guān)。但是這部分的大出血患者的病理結(jié)果提示，非惡性腫瘤組織活檢出現(xiàn)大出血的可能性較高。有9例大出血的病人出血量在300 ml以上，其中2例是肺曲霉、1例是血管瘤、1例是慢性肉芽腫性炎、1例是平滑肌瘤、1例是小細(xì)胞癌、1例是鱗癌、余2例由于出血量較大未取組織標(biāo)本送病理檢查。我們認(rèn)為，臨床上應(yīng)該重視非惡性腫瘤的患者，尤其是合并曲霉菌感染和血管瘤的患者。有研究表明曲霉菌感染后易導(dǎo)致出血可能與真菌的嗜血管性有關(guān)[8]。因此對(duì)該類(lèi)患者進(jìn)行氣管鏡下活檢極其容易出血，出血量大且不易止血，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該類(lèi)疾病的重視。

表3 出血組與對(duì)照組病理類(lèi)型與出血量的關(guān)系Tab. 3 Relation between pathological type and blood loss in hemorrhage group and control group

表4 大出血組與出血組活檢部位比較Tab. 4 Biopsy sites in massive hemorrhage group and hemorrhage group

表5 大出血組與出血組病理類(lèi)型比較Tab. 5 Pathological type between massive hemorrhage group and hemorrhage group

除注意上述大出血的特征外，為減少術(shù)中出血，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者的基本情況[9-10]。仔細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)高血壓、糖尿病病史，檢查血小板計(jì)數(shù)、凝血四項(xiàng)等，有出血體質(zhì)或出血傾向者，要提高警惕，盡量減少活檢或不取活檢。高血壓患者要按時(shí)服用降壓藥物，也可減少活檢出血量。我們的臨床經(jīng)驗(yàn)提示，活檢過(guò)程中局部給予止血藥的同時(shí)可以注入小劑量利多卡因，以減輕患者的咳嗽，發(fā)揮間接的止血作用。一旦并發(fā)大出血，醫(yī)護(hù)人員首先保持鎮(zhèn)靜，口頭安慰患者的同時(shí)，給予高流量吸氧、建立靜脈通路。在支氣管鏡直視下盡可能將大氣道和正常一側(cè)肺的血液及分泌物吸干凈，保持呼吸道通暢防止窒息，并盡可能快地在氣管鏡下向局部噴灑腎上腺素鹽水和立止血，必要時(shí)可大劑量使用立止血。上述處理一般可以解決絕大多數(shù)出血。對(duì)于內(nèi)科止血效果不佳的患者可行外科或介入手術(shù)治療。

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