置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療肛瘺的效果研究

陳怒戈

【摘要】 目的 分析探討置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引對(duì)肛瘺的治療作用。方法 50例肛瘺患者， 按照隨機(jī)分配原則將其分為對(duì)照組和觀察組， 每組25例。對(duì)照組采用單純的置管引流治療， 觀察組采用置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療。比較兩組患者治療效果以及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。結(jié)果 觀察組治療總有效率92.0%高于對(duì)照組的68.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（40.2±16.2）d短于對(duì)照組的（50.3±17.9）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)肛瘺患者采用置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引， 可以有效的將深部感染灶清除， 愈合率較高， 復(fù)發(fā)率較低， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 肛瘺;置管引流;負(fù)壓吸引;治療作用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.18.026

肛瘺又稱為肛管直腸瘺， 是常見的直腸肛管疾病之一， 任何年齡都可發(fā)病， 多見于青壯年男性[1]。肛瘺不能自愈， 在臨床上的首選治療方法為外科手術(shù)， 但是有極少數(shù)的患者會(huì)因?yàn)樯眢w不耐受而使得該疾病復(fù)雜難治。肛瘺向深部發(fā)展會(huì)對(duì)外括約肌和提肛肌造成影響[2]。當(dāng)前臨床上對(duì)于肛瘺的手術(shù)方式主要分為兩類：括約肌保留術(shù)與括約肌切斷術(shù)。括約肌保留術(shù)對(duì)患者的括約肌損傷比較小， 但是也有一定的缺點(diǎn)， 就是容易殘留高位病灶。括約肌切斷術(shù)彌補(bǔ)了前者的缺點(diǎn)， 可以有效處理高位病灶， 但是容易造成肛門失禁[3]。所以當(dāng)前治療的關(guān)鍵點(diǎn)就是在清除病灶和保護(hù)括約肌功能之間取得平衡。本研究選取2018年1月～2019年1月在本院收治的50例肛瘺患者為研究對(duì)象， 分析探討置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引對(duì)肛瘺的治療作用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年1月本院收治的50例肛瘺患者為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)診斷確診為肛瘺患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法配合治療完成的患者;②有肛門及其他盆腔惡性腫瘤患者;③凝血功能異常的患者。按照隨機(jī)分配原則將其分為對(duì)照組和觀察組， 每組25例。對(duì)照組男17例、女8例， 平均年齡（45.2±3.5）歲， 平均病程（18.2±13.5）個(gè)月，?高位肛瘺患者7例、低位肛瘺患者18例;觀察組男15例、女10例， 平均年齡（46.3±4.7）歲， 平均病程為（19.4±14.1）個(gè)月， 高位肛瘺患者5例、低位肛瘺患者20例。兩組一般資料比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治療方法 兩組患者的術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者均進(jìn)行凝血功能、血糖、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)等檢查;術(shù)前6 h禁食， 在手術(shù)的清晨對(duì)患者進(jìn)行開塞露灌腸;排除手術(shù)禁忌。對(duì)照組采用單純的置管引流治療：對(duì)患者進(jìn)行腰部麻醉， 常規(guī)消毒鋪巾。探查內(nèi)口， 可以采用牽拉、染色、球頭探針等方法， 將球頭探針自外口探入， 明確瘺管走行方向， 切除外口并剝離纖維化瘺管管道[4]。將所有瘺管腔隙徹底清創(chuàng)后， 留置引流管達(dá)最深處。一般根據(jù)腔隙的形狀和大小可分別放置不同型號(hào)的蕈狀管， 對(duì)于馬蹄形管腔可留置“T”管。若瘺管走行分支較多， 則行多切口聯(lián)合置管引流。引流管在創(chuàng)緣處縫針固定。觀察組采用置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療， 切除外口并剝離纖維化瘺管管道。采用合適型號(hào)的負(fù)吸管， 直到深部腔隙明顯變淺， 至<2 cm時(shí)停止負(fù)壓吸引治療。常規(guī)清潔創(chuàng)面換藥至愈合。兩組患者的術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后靜脈滴注二代頭孢菌素頭孢西丁鈉， 要定時(shí)清潔創(chuàng)面換藥。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療效果以及術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征消失， 創(chuàng)口愈合為治愈;癥狀體征改善， 創(chuàng)口還沒有愈合為好轉(zhuǎn);癥狀及體征沒有變化， 甚至出現(xiàn)加重的情況為未愈?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。愈合時(shí)間以術(shù)后第1天開始計(jì)算， 一直到患者的創(chuàng)面完全上皮化， 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查， 如果患者的原病灶吸收良好， 就為愈合。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（40.2±16.2）d短于對(duì)照組的（50.3±17.9）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肛瘺多因直腸肛管周圍膿腫引起， 當(dāng)炎癥嚴(yán)重、深度感染、膿腫引流不暢， 或者患者肥胖以及患有糖尿病， 在術(shù)后就很容易形成肛瘺[5]。肛瘺多為一般化膿性感染所致， 少數(shù)為結(jié)核性感染， 其他特異性感染如潰瘍性結(jié)腸炎、惡性腫瘤、肛管外感染也可以引起肛瘺， 但是較少見[6-8]。預(yù)防肛瘺的關(guān)鍵是防止肛門直腸感染， 及時(shí)將早期炎癥消滅。比如要經(jīng)常清洗肛門;加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)， 經(jīng)常參加鍛煉、將機(jī)體的免疫力和抗病能力增強(qiáng);養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣， 及時(shí)緩解便秘?；颊咭话銜?huì)有直腸肛管周圍膿腫史， 常見的癥狀有：①流膿是主要癥狀， 膿液多少與瘺管長(zhǎng)短、多少有關(guān)[9]。高位的肛瘺， 常有糞便或氣體從外口排出， 內(nèi)口位于齒狀線以上。瘺外口流出少量膿性、血性、黏液性分泌物為主要癥狀。分泌物的刺激常常會(huì)使患者的肛門部位潮濕、瘙癢， 嚴(yán)重的會(huì)形成濕疹。部分患者肛門會(huì)有局部紅腫， 伴有明顯的疼痛， 并且可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀。②當(dāng)患者的瘺管不存在炎癥并且通暢無阻時(shí)， 常感覺不到疼痛， 只存在局部發(fā)脹的感覺， 患者在行走時(shí)該癥狀會(huì)加重。③肛瘺處常會(huì)出現(xiàn)膿液， 膿液對(duì)肛周的皮膚造成不斷的刺激， 患者常會(huì)感覺到瘙癢。④如果患者所患的為復(fù)雜性肛瘺， 可能會(huì)出現(xiàn)瘺口經(jīng)久不愈， 導(dǎo)致肛門直腸周圍形成大的纖維化瘢痕， 對(duì)肛門的舒張和閉合造成影響。⑤當(dāng)肛瘺反復(fù)發(fā)作時(shí)， 患者可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的發(fā)熱癥狀， 并且會(huì)伴有貧血、體虛等[10]。

肛瘺因瘺管位置走行隱匿、累及深部括約肌， 所以治療難度大、而且很容易復(fù)發(fā)， 一旦治療不當(dāng)就會(huì)造成肛門功能的損傷， 對(duì)患者的生活質(zhì)量造成極大的影響。當(dāng)前臨床上可以準(zhǔn)確的尋找到內(nèi)口， 但是還有部分患者會(huì)出現(xiàn)不愈或者復(fù)發(fā)的情況[11]。肛瘺治療成敗的關(guān)鍵因素是在術(shù)前客觀評(píng)估病灶位置、術(shù)中準(zhǔn)確探尋深部病灶、術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)腔早期閉合。醫(yī)生診斷肛瘺時(shí)， 除了臨床癥狀， 也會(huì)結(jié)合相關(guān)的檢驗(yàn)檢查。第一種檢驗(yàn)檢查方法為瘺管碘油造影檢查， 該檢查手段多用于高位復(fù)雜性肛瘺患者;第二種檢查手段為磁共振成像（MRI）檢查， 該檢查手段多用于診斷復(fù)雜性及高位肛瘺。MRI術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)中情況符合率較高， 且MRI檢查對(duì)瘺管與肛門括約肌及肛提肌之間的解剖關(guān)系也能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估， 為外科手術(shù)治療提供可靠的術(shù)前影像學(xué)依據(jù);第三種檢查手段為探針檢查， 用探針通過外口插入管道以明確瘺管的位置及內(nèi)口所在， 此法一般在手術(shù)時(shí)麻醉下進(jìn)行， 如操作不當(dāng)或不熟悉此法可能造成假道形成[12]。此外還有纖維結(jié)腸鏡檢、肛管超聲等。

在本次研究中， 觀察組治療總有效率92.0%高于對(duì)照組的68.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間（40.2±16.2）d短于對(duì)照組的（50.3±17.9）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。因患者肛瘺表現(xiàn)多為慢性炎癥， 所以分泌物較急性膿腫期少， 在手術(shù)之后的換藥過程中， 護(hù)理人員要注意保持創(chuàng)面潔凈無糞便污染。如果患者在手術(shù)之后出現(xiàn)局部的分泌物增多并且伴有疼痛時(shí)， 醫(yī)護(hù)人員要積極排除殘腔積膿或引流管堵塞等可能性， 故拔管前多行MRI復(fù)查。置管拔除后， 由于病灶走行深隱彎曲， 故常規(guī)換藥放置引流紗條難以深達(dá)病灶頂部， 且給患者帶來痛苦， 針對(duì)這一情況利用負(fù)壓吸引可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合。將引流管撤除之后， 要聯(lián)合負(fù)壓吸引治療， 這樣不僅可以將創(chuàng)面的血流量增加， 而且還可以促進(jìn)細(xì)胞的增殖， 對(duì)肉芽的填塞也具有促進(jìn)作用。為了保證有效的負(fù)壓治療， 本次研究運(yùn)用醫(yī)院中心負(fù)壓系統(tǒng)， 并將其與不同口徑的引流管如吸痰管、導(dǎo)尿管等相連接， 外貼敷無菌手術(shù)隔離膜， 從而實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)易有效的負(fù)壓吸引方法， 這種方法具有安全簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)， 并且能有效的將愈合時(shí)間縮短。在這個(gè)過程中還需要注意的一點(diǎn)就是， 對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺尤其是復(fù)發(fā)和延遲不愈合的患者， 要聯(lián)合消化內(nèi)鏡、組織學(xué)和細(xì)菌學(xué)檢查， 將炎癥性腸病排除。

肛瘺常常采用手術(shù)治療的方法， 所以要做好術(shù)后護(hù)理， 注意飲食及衛(wèi)生兩個(gè)方面， 此外：①患者術(shù)后要注意臥床休息， 避免頻繁過強(qiáng)的活動(dòng)， 指導(dǎo)患者適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。頻繁過強(qiáng)的活動(dòng)可能會(huì)加重患者的癥狀， 造成不必要的損傷。②術(shù)后注意觀察患者傷口是否滲血， 如果傷口出血， 應(yīng)該及時(shí)通知醫(yī)生， 采取止血措施。要多注意觀察患者術(shù)后的狀況， 切不可掉以輕心。③患者在術(shù)后應(yīng)該多喝水， 預(yù)防尿潴留的發(fā)生， 一旦出現(xiàn)尿潴留， 患者要保持精神放松， 體位舒適， 可以喝熱飲料， 聽流水聲， 用溫水沖洗會(huì)陰， 采用針刺中極、曲池、三陰交， 輕輕按摩下腹部膀胱膨隆處等方法誘導(dǎo)、促進(jìn)、協(xié)助排尿。④患者堅(jiān)持按時(shí)排便1次/d， 便后清水清洗， 保持肛門清潔干燥。排便勿用力過猛， 不能久蹲， 以防腹壓增加引起水腫。堅(jiān)持每日傷口換藥至痊愈。避免久坐久立， 多活動(dòng)以利于肛周血液循環(huán)。⑤患者要注意術(shù)后飲食， 第1天可少量少渣飲食， 控制大便2～3 d， 盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持創(chuàng)面清潔， 不受大便污染;第4天以后進(jìn)軟食， 忌辛辣刺激性食物， 忌牛奶、豆類等容易產(chǎn)生氣體的食物， 鼓勵(lì)患者多食新鮮蔬菜、水果， 以利于排便。如大便干硬， 可進(jìn)食蜂蜜、香蕉等食物或口服潤(rùn)腸通便藥。⑥患者在患病期間， 多表現(xiàn)為焦慮、憂郁、恐懼等， 這些因素會(huì)影響患者的愈合， 要積極開導(dǎo)患者， 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

綜上所述， 對(duì)肛瘺患者采用置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引， 可以有效的將深部感染灶清除， 愈合率較高， 復(fù)發(fā)率較低， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 占煜， 賀小婉， 徐紅. 復(fù)雜性肛瘺治療的回顧、進(jìn)展與思考. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2017， 24（1）：124-128.

[2] 尹璐， 梁宏濤， 姚一博， 等. 置管引流聯(lián)合負(fù)壓吸引治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床效果研究. 結(jié)直腸肛門外科， 2019， 25（1）：13-18.

[3] 裴景慧， 王琛， 黃河， 等. 顧氏外科“早期置管引流后期負(fù)壓吸引”治療深部肛周膿腫臨床研究. 世界中醫(yī)藥， 2017， 12（11）：2651-2654， 2658.

[4] 王琛， 閆濤， 郭修田， 等. 顧氏外科特色療法治療肛周蹄鐵型膿腫的有效性和安全性分析. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2015， 10（12）：1693-1696.

[5] García-Granero A， Sancho-Muriel J， Sánchez-Guillén L， et al. Simulation of Supralevator Abscesses and Complex Fistulas in Cadavers： Pelvic Dissemination and Drainage Routes. Dis Colon Rectum， 2018， 61（9）：1102-1107.

[6] 鄧平. 虛掛線聯(lián)合置管引流術(shù)與切開掛線術(shù)治療高位肛瘺的療效對(duì)比. 結(jié)直腸肛門外科， 2018， 24（1）：49-53.

[7] Zhang H， Zhou Z， Hu B， et al. Clinical significance of 2 deep posterior perianal spaces to complex cryptoglandular fistulas. Dis Colon Rectum， 2016， 59（8）：766-774.

[8] 劉睿， 孟凡水， 張紅林， 等. 分段開窗曠置結(jié)合切擴(kuò)掛線置管引流術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺的臨床效果. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2016， 29（16）：2219-2220.

[9] 葛強(qiáng)， 韋蘭， 田穎. 直腸腔內(nèi)超聲引導(dǎo)下高位括約肌間肛周膿腫改良切開置管引流術(shù)對(duì)括約肌的保護(hù)效果. 中國臨床研究， 2019， 32（5）：589-592， 596.

[10] 原小千， 陸金根， 曹永清. 高位復(fù)雜性肛瘺括約肌保留術(shù)式的分類研究概述. 中國中醫(yī)急癥， 2017， 26（6）：1014-1017.

[11] 李杰， 郭曉波. 持續(xù)負(fù)壓吸引聯(lián)合臭氧治療對(duì)高位肛瘺術(shù)后傷口愈合的療效分析. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床， 2018（17）：2574-2577.

[12] 張宸， 林暉， 孫健， 等. 超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)治療高位肛周膿腫32例. 中醫(yī)外治雜志， 2018， 27（6）：8-9.

[收稿日期：2019-10-29]