兩種排醚方式對于小兒七氟醚麻醉術(shù)后躁動的觀察

牛潤嶺 宋長興 戎亞軍 楊運亮 楊利軍 姜博 戚巖 王虹 馬朋羽 宋鐵鷹 宋賀

小兒手術(shù)多因患兒年齡較小不能配合手術(shù)而最終須在全麻下完成，在實施麻醉時，常存在靜脈穿刺困難，麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中氣道管理難度大，術(shù)后蘇醒延遲等問題。七氟醚具有芳香性氣味，血氣分配系數(shù)低，誘導(dǎo)時間短，蘇醒快，且對氣道刺激性小，目前已廣泛應(yīng)用于各類小兒外科手術(shù)全身麻醉的誘導(dǎo)和維持中。但小兒七氟醚全身麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生率顯著高于成人，對手術(shù)效果及蘇醒室醫(yī)護人員配備等都帶來了嚴重的影響［1］。根據(jù)2011年吸入麻醉專家共識，吸入性麻醉藥物的洗出方式分為濃度遞減發(fā)和低流量洗出法［2］。本研究著重觀察不同七氟醚洗出方式對于小兒七氟醚全身麻醉行唇腭裂修復(fù)手術(shù)術(shù)后蘇醒期躁動的影響，進而加以探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1至6月在石家莊市第一醫(yī)院行唇腭裂修復(fù)手術(shù)的患兒60例，年齡1～3歲，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患兒無手術(shù)史、術(shù)前常規(guī)行胸部X線透視及實驗室檢查，排除先心病史、重要臟器功能障礙、濫用藥物及癲癇病史，所有患兒術(shù)前無明顯呼吸道感染。本研究得到醫(yī)院倫理委員會同意，所有患兒在法定監(jiān)護人簽署知情同意書后參加本研究。排除標準：(1)對吸入麻醉藥敏感者;(2)智能障礙;(3)急診手術(shù);(4)正在參加其他臨床研究;(5)手術(shù)需要靜脈麻醉來誘導(dǎo)或維持;或需要吸入和靜脈復(fù)合麻醉;(6)已知或者懷疑患兒對惡性高熱有易感性。隨機分為濃度遞減洗出法組(N組)和低流量洗出法組(D組)，每組30例。2組年齡、體重、手術(shù)時間均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患兒年齡、體重、手術(shù)時間比較n=30，±s

表1 2組患兒年齡、體重、手術(shù)時間比較n=30，±s

D組2.3±0.9 11.6±3.6 103±36

1.2 麻醉方法 所有患兒均于手術(shù)當日早晨、禁水4 h，禁食6 h，術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品1.01 mg/kg?；純喝胧液箅姛崽罕仄脚P，合作性欠佳小兒采用坐位，連接監(jiān)測，血壓、脈搏、SpO2、呼吸，每5分鐘記錄1次。麻醉誘導(dǎo)采用潮氣量法，Ohmeda 7100麻醉機，Ohmeda Tec7七氟醚專用揮發(fā)器。誘導(dǎo)方法：麻醉機為手動模式，置APL閥于開放位，調(diào)節(jié)打開蒸發(fā)器，起始刻度為8%，回路預(yù)充。選擇合適的面罩給患兒吸人七氟醚混合氣體，直至患兒睫毛反射消失下頜松弛后，經(jīng)口異型管氣管插管。行VCV通氣，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率20～30次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在 35～45 mm Hg;手術(shù)開始即調(diào)整吸入濃度至2.5%(1MAC)，根據(jù)患兒生命體征調(diào)整吸入濃度，穩(wěn)定吸入七氟醚在0.8～1.2 MAC，氧流量2 L/min維持麻醉。

處理方法：濃度遞減洗出法(N組)：手術(shù)結(jié)束前30 min，降低吸入麻醉藥濃度(維持在0.5 MAC左右)。手術(shù)結(jié)束時，停止吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量8 L/min，加快七氟醚的洗出。低流量洗出法(D組)：手術(shù)結(jié)束前約30 min，關(guān)閉蒸發(fā)器，同時降低新鮮氣體流量至0.5 L/min，直至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4 L/min加快七氟醚的洗出。

手術(shù)結(jié)束后當自主呼吸潮氣量＞8 ml/kg、血氧飽和度(SpO2)＞98%、吞咽反射恢復(fù)后吸痰拔管，送入PACU。待改良Aldrete評分(用于評估患者在蘇醒期的狀態(tài)，把患者在五方面評為0～2分：活動、呼吸、循環(huán)、意識水平和體溫。最高分為10分)≥9分，停吸氧5 min以上且SpO2＞95%轉(zhuǎn)出PACU。

1.3 觀察指標 記錄患兒年齡、體重，記錄排醚開始10 min后的患兒的MAP、心率。記錄各組麻醉時間、蘇醒時間(患兒從手術(shù)結(jié)束到呼喚其睜眼的時間)、拔管時間(患兒從手術(shù)結(jié)束到拔出氣管插管的時間)。觀察并記錄拔管后每5分鐘直至清醒后20 min時的躁動評分，Ramsay鎮(zhèn)靜評分，對比最高躁動評分。記錄術(shù)后躁動發(fā)生率和躁動程度。術(shù)后躁動評分、躁動發(fā)生率及發(fā)生程度［3］：0分：嗜睡、呼吸不醒;1分：清醒、安靜、合作;2分：哭鬧，需要安撫;3分：煩躁、哭鬧嚴重、不能安撫，但不需要制動;4分：煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。其中≥2分為躁動陽性，2分為輕度躁動，3分為中度躁動，4分為重度躁動。Ramsay鎮(zhèn)靜評分［4］：1分：患兒清醒、焦慮而躁動不安;2分：患兒配合，有定向力、安靜;3分：患兒嗜睡，對指令有反應(yīng);4分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷;5分：患兒嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍;6分：患兒嗜睡，無任何反應(yīng)。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度。術(shù)后隨訪有無嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒顫、嗝逆、喉痙攣等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用方差分析及t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后指標比較 2組排醚10 min后N組的HR，MAP與D組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，2組的蘇醒時間，拔管時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者蘇醒時間、拔管時間、排醚10 min后HR、MAP比較n=30，±s

表2 2組患者蘇醒時間、拔管時間、排醚10 min后HR、MAP比較n=30，±s

注：與D組比較，*P ＜0.05

N 組 6.7 ±2.3 7.8 ±2.1 98 ±18* 64 ±10*D組6.9 ±1.8 8.1 ±1.8 83 ±15 50 ±12

2.2 術(shù)后躁動情況 D組蘇醒期輕度躁動多見，N組患者輕、中、重度躁動發(fā)生率均較高，D組患者術(shù)后躁動發(fā)生率、躁動程度與N組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后躁動發(fā)生情況 n=30，例(%)

2.3 2組術(shù)后Ramsay比較 術(shù)后Ramsay評分2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。見表4。

表4 2組患兒拔管后Ramsay評分比較n=30，±s

表4 2組患兒拔管后Ramsay評分比較n=30，±s

組D組4.3 ±0.5 3.6 ±0.4 3.4 ±0.4

3 討論

近年來，七氟醚作為一種新型的吸入麻醉藥物已廣泛應(yīng)用到臨床，其腦血分配系數(shù)僅為1.7，故麻醉誘導(dǎo)和蘇醒非常迅速，對呼吸道刺激性小，此外其獨特的芳香氣味，患兒易于接受，可以由父母陪伴進入手術(shù)間后直接用七氟醚面罩吸入誘導(dǎo)插管，不用預(yù)先開通靜脈，在很大程度上減輕了患兒對于手術(shù)的恐懼感。在用于4歲以下的患兒時具有良好的肌松作用，可提供良好的手術(shù)條件［5］。故對于小兒，特別是嬰幼兒，僅用2%～3%七氟醚進行麻醉維持就可以達到滿意的麻醉效果，避免了應(yīng)用肌松藥和芬太尼等藥物引起的蘇醒延遲，此外研究發(fā)現(xiàn)，使用全憑吸入誘導(dǎo)維持避免阿片類藥可使PONV發(fā)生率減少3倍，這對小兒很有利。

但近年來通過臨床觀察，發(fā)現(xiàn)小兒七氟醚麻醉易發(fā)生蘇醒期躁動，而且七氟烷醚吸入時間越長，術(shù)后躁動發(fā)生率越高，有報道兒童術(shù)后躁動的發(fā)生率為10% ～67%［6］。此外接受耳鼻喉科及眼科手術(shù)后的小兒術(shù)后躁動發(fā)生率明顯高于其他手術(shù)［7］。有文獻報道，學(xué)齡前小兒(2～5歲)全身麻醉后躁動的發(fā)生率明顯高于學(xué)齡兒(6～10歲)［8］。更確切地說好發(fā)于2～4歲，之所以在這一年齡層次術(shù)后煩躁的發(fā)生率較高，可能是由于不熟悉的環(huán)境加劇了小兒情緒不穩(wěn)定，除此之外，這一年齡段的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要是海馬發(fā)育不成熟也是一個重要原因［9］。雖然術(shù)后躁動大部分為自限性，但會影響患兒預(yù)后，如增加出血、體動掙扎影響縫合線及引流管等，甚至影響治療相關(guān)的醫(yī)療設(shè)備［10］，因此對小兒生理及心理的傷害不容忽視，必須對之采取積極有效的治療措施。

2011年出版的吸入麻醉專家共識指出，吸入性麻醉的恢復(fù)分為濃度遞減洗出法和低流量洗出法，目前關(guān)于兩種吸入麻醉洗出方法對于小兒七氟醚麻醉術(shù)后蘇醒期躁動的影響尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)報道。本研究中發(fā)現(xiàn)，同樣的麻醉時間下，濃度遞減法發(fā)生術(shù)后蘇醒期躁動的幾率要高于低流量洗出法，原因可能是由于此方法七氟醚洗出過程中，僅憑單純吸入0.5 MAC的七氟醚麻醉維持，麻醉深度相對減淺，七氟醚洗出10 min后N組的HR，MAP高于D組(P ＜0.05)，此外N組七氟醚濃度從術(shù)中穩(wěn)定的1 MAC迅速調(diào)整為0.5 MAC，時間較短，在此期間的不良刺激會誘發(fā)術(shù)后躁動的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)由于七氟醚麻醉蘇醒過快，中樞恢復(fù)時間不一，大腦皮質(zhì)尚處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被解放，出現(xiàn)中樞局灶敏感化，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應(yīng)和處理能力，在某些有害刺激的作用下，全麻蘇醒期患兒對不良刺激敏感化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過度興奮而誘發(fā)躁動［11］。而低流量洗出法在整體洗出過程中麻醉深度適中，并且洗出過程平穩(wěn)。關(guān)于低流量洗出法躁動發(fā)生的原因，可能是由于洗出相對不充分，在蘇醒期仍有少量殘留藥物殘留是造成術(shù)后躁動的主要原因。有研究報道七氟醚在蘇醒期濃度在0.1～0.2 MAC時，此階段氣管導(dǎo)管刺激、傷口痛、缺氧、呼吸道梗阻、嘈雜環(huán)境等都可誘發(fā)術(shù)后躁動的發(fā)生［12］。2組患兒在蘇醒時間，拔管時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮原因為總體七氟醚吸入時間較短，兩種方法均能有效排除七氟醚，進而達到拔管及蘇醒所需的最低濃度。

綜上所述，學(xué)齡前兒童在吸入七氟烷全身麻醉下行唇腭裂手術(shù)，采用濃度遞減法洗出七氟醚，易發(fā)生術(shù)后躁動。因此針對此類短小手術(shù)應(yīng)對其個性化反合理用藥，復(fù)合多種麻醉方式，尤其避免在七氟醚洗出階段單純吸入麻醉維持，平穩(wěn)充分的洗脫七氟醚，減少術(shù)后躁動的發(fā)生，以避免造成生理和心理危害。

1 胡蓉，姜虹，朱也森.小兒七氟烷全身麻醉蘇醒期煩躁的研究進展.上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，29：598-601.

2 于布為，王國林，田玉科，等.吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2008，29：382-385.

3 Welborn LG，Hannallah RS，Norden JM，etal.Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane，desflurane，and halothane in pediatric ambulatory patients.Anesth Analg，1996，83：917-920.

4 Ramsay MA，Savage TM，Simpson BR，etal.Controlled sedation with alphaxalone-alphadlone.Br Med J，1974，2：656-659.

5 王東披，胡瑤琴，胡智勇，等.七氟醚吸入麻醉在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23：511-512.

6 Silva LM，Braz LG，Módolo NS.Emergence agitation in pediatric anesthesia：current features.J Pediatr(Rio J)，2008，84：107-113.

7 Kuratani N.Emergence agitation in paediatric anesthesia.Masui，2007，56：554-559.

8 Wang HT，Liu JC.The mechanism and therapy of pediatric agitation during anesthetic recovery.Int JAnesth Resus，2007，28：158-161.

9 Martini DR.Commentary：The diagnosis of delirium in pediatric patients.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，2005，44：395.

10 孟志艷，高萍，李軍，等.芬太尼和丙泊酚用于小兒全麻后躁動的臨床觀察.實用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24：2683-2684.

11 盧靜，鄧小明，曾因明.吸入麻醉與術(shù)后躁動.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13：790.

12 孫捷豪，韓寧，吳秀英.七氟醚在兒科麻醉維持中的系統(tǒng)評價.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2008，8：988-996.