根本原因分析法在給藥錯誤不良事件中的應用

馮志仙，邵樂文，章梅云

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）［1］為回溯性失誤分析工具，著眼于發(fā)現(xiàn)某個問題的真正原因，并執(zhí)行必要的行動方案予以排除。其基本步驟有4個階段［2］，第一階段事件調查，包括組織RCA小組，定義要解決的問題，利用工具進行資料收集；第二階段找出近端原因，利用原因分類原則尋找事件最直接的可能原因；第三階段確認根本原因，利用魚骨圖、Five Why技術、頭腦風暴等工具進行根本原因的確認；第四階段制定和執(zhí)行改善行動計劃。給藥錯誤是指患者實際接受的藥物與醫(yī)囑之間存在差異［3］。筆者采用RCA對1起給藥錯誤的不良事件進行回顧性分析，探討給藥錯誤的根本原因及防范措施，以避免類似事件的發(fā)生?，F(xiàn)報告如下。

1 事件描述

2012年12月23日（星期日），本院某內科病房，1例慢性阻塞性肺疾病患者醫(yī)囑予鹽酸氨溴索注射液（沐舒坦）45mg靜脈注射、2次／d，但護士將16∶00的鹽酸氨溴索氯化鈉注射液（維可萊）錯看成沐舒坦靜脈滴注，當液體輸入40ml時，責任護士及時發(fā)現(xiàn)，立即報告醫(yī)生，經醫(yī)生全面評估，患者無不適主訴，且沐舒坦與維可萊同為氨溴索系列藥物，遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注維可萊，結束后患者無不適主訴。

2 給藥錯誤不良事件RCA步驟

2.1 事件調查

2.1.1 成立多團隊合作的RCA小組 成員包括護理部主任、質量分析員、藥師、護士長等，均接受過RCA培訓。

2.1.2 本案進行RCA的判定與理由 本案傷害程度雖屬“無”，但該類事件發(fā)生頻率較高，嚴重程度評估矩陣（severity assessment code，SAC）評估落在3級，系統(tǒng)問題評估經異常事件決策樹（incident decision tree，IDT）評估后屬系統(tǒng)問題，故進行RCA分析。

2.1.3 資料收集 人員訪談：采用同理心訪談技巧，根據時間序列表工具對發(fā)錯藥護士、該患者的責任護士、護士長進行訪談，訪談結果見表1。實地查看治療室布局、設置、藥品擺放，查看品名、品相相似藥物有無區(qū)分與指引標識。調閱患者的護理記錄、病歷記錄，查看護士排班表、新護士培訓記錄、護士工作職責及該科室的工作流程和相關制度（接藥流程、擺藥流程、配藥流程、掌上電腦使用流程），核對制度落實情況及督察流程執(zhí)行、交接班情況。

表1 給藥錯誤分析報告：時間序列表

續(xù)表1

2.2 近端原因分析

2.2.1 患者因素 患者對自己的用藥情況不夠了解與關注，當接上一瓶重未用過的維可萊靜脈滴注時，患者沒有質疑。

2.2.2 給藥錯誤護士個人因素 該護士2012年8月分配來院，在該科室工作4個月，當天做9-5班，把維可萊誤以為就是沐舒坦，因為兩藥的化學名一樣，核對過程只核對了化學名，沒有核對商品名，沒有很好執(zhí)行三查七對。

2.2.3 工作狀況因素 該事件發(fā)生在星期日下午3∶00，雙休日上班護士較少，一共4人，比平時少了2～3人，但工作量沒有太大變化。雙休日的9-5班工作內容不同于周一至周五9-5班，病區(qū)對藥房送上來的藥誰接受、誰擺藥、誰核對均沒有明確工作職責，該護士一邊在擺藥房送上來的藥，一邊看紅燈（擺藥過程看了4次紅燈），把自己擺好的藥直接拿去患者床邊更換，整個過程沒有執(zhí)行雙人核對。

2.2.4 布局設置因素 下午的擺藥（靜脈用藥）比較凌亂，沒有放進患者固定的藥物框內，沒有表明這個藥物是今天用藥還是明天用藥。

2.2.5 組織管理及培訓因素 該科室為新開科室，2007年開科，護士長比較年輕，上崗2年；科室各項工作流程的制定由護士長參照其他科室自行制定，沒有經過充分的討論和論證，也沒有特定的組織部門予以把關，對新上崗護士沒有根據本科室的工作特點與工作流程進行系統(tǒng)培訓。

2.3 確定根本原因 RCA小組運用頭腦風暴、魚骨圖分析確定給藥錯誤的根本原因是：接藥流程、擺藥流程、配藥流程不夠合理，雙休日工作職責沒有明確，對新上崗護士沒有根據本科室的工作特點與工作流程進行系統(tǒng)培訓。

2.4 制定和執(zhí)行改善行動計劃 利用屏障分析工具［2］，根據確定的每一根本原因，結合科室情況，制定給藥需改善方案／行動計劃，見表2。

表2 給藥改善方案／行動計劃

3 體 會

醫(yī)療環(huán)節(jié)的錯誤大多來自不良的體系設計、作業(yè)流程、工作條件等因素，人員僅是在特殊條件下被誘導而造成的因素［4］。使用系統(tǒng)性調查方法，找出不良事件潛在的特殊原因并試著了解事件發(fā)生最基本的因素或環(huán)境背景，可降低不良事件的發(fā)生率。RCA能識別潛在的系統(tǒng)因素，并為患者的安全護理提供基礎的實踐指導［5］。Yates等［6］認為，促進護理安全的核心內容之一就是發(fā)展“根本原因”分析項目，Rex等［7］研究表明，應用RCA后，給藥錯誤降低了45%，與實施前比較有統(tǒng)計學意義。給藥錯誤不僅影響患者治療，還增加了醫(yī)療風險，可引發(fā)投訴［8］。應用RCA分析給藥錯誤案例，從構建安全的工作環(huán)境，包括制定各種標準化作業(yè)流程、完善硬件設備等方面著手，將可能發(fā)生的人為錯誤降至最低。提示RCA可以有效地分析系統(tǒng)問題并提出解決方案，建立“針對系統(tǒng)＋非懲罰性環(huán)境”的護理安全文化，保障患者安全。本案例通過RCA，使管理層更認識到要重視新護士的培訓，明確培訓內容和細則，可以使其在短時間內適應護理工作［9］，提高護理質量。

［1］Johna S，Tang T，Saidy M.Patient safety in surgical residency：root cause analysis and the surgical morbidity and mortality conference--case series from clinical practice［J］.Perm J，2012，16（1）：67-69.

［2］National patient safety agency.Root cause analysis（RCA）toolkit.accessed on-line［EB／OL］［2004-01-01］.http：／／www.nrls.npsa.nhs.uk／resources／？entryid45＝59901.

［3］Willams DJP.Medication errors［J］.J R Coll Physicians Edinb，2007，37：343-346.

［4］劉克英，王叢英，劉進，等.根本原因分析法在門診化療給藥錯誤分析中的應用［J］.護理研究，2012，26（6B）：1614-1615.

［5］Knudsen P，Herborg H，Mortensen AR，et al.Preventing medication errors in community pharmacy：root-cause analysis of transcription［J］.Qual Saf Health Care，2007，16：285-290.

［6］Yates GR，Bernd DL，Sayles SM，et al.Building and sustaining a systemwide culture of safety［J］.Jt Comm J Qual Patient Saf，2005，31（12）：684-689.

［7］Rex JH，Turnbull JE，Allen SJ，et al.Systematic root cause analysis of adverse drug events in a tertiary referral hospital［J］.Jt Comm J Qual Improv，2000，26（10）：563-575.

［8］張?zhí)烊A.失效模式和效果分析在臨床給藥管理中的應用［J］.護理與康復，2010，9（7）：622-624.

［9］徐愛華，劉小琴.新護士培訓細則的制定和實施［J］.護理與康復，2010，9（11）：992-993.