盆腔腫瘤術(shù)中盆底腹膜重建困難時(shí)骶前殘腔的處理對(duì)策

郭錦濤

(信陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科 河南信陽(yáng) 464000)

臨床上當(dāng)盆腔腫瘤體積較大或侵犯周圍臟器時(shí)，常常需要切除較多的盆底腹膜或行聯(lián)合臟器切除［1-2］，從而致使盆底腹膜缺損較多，重建困難。有人行防粘連補(bǔ)片進(jìn)行盆底腹膜的重建或直接將腸管墜入盆底，由于防粘連補(bǔ)片應(yīng)用的對(duì)象有限，限制其在臨床上的應(yīng)用，而直接將腸管墜入盆底，術(shù)后出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻的幾率較大。信陽(yáng)市中心醫(yī)院普外科2005年1月至2012年6月共收治45例盆腔腫瘤患者，采用大網(wǎng)膜盆底鋪墊或盲腸/子宮填充或肛門后弧形切開骶前填塞紗墊，從而消除骶前殘腔，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組45例盆腔腫瘤患者中，男性29例，女性16例，年齡 28～75(平均57.8)歲。本組患者的臨床病理資料見表1。其中首次手術(shù)32例，術(shù)后復(fù)發(fā)者13例，其中間質(zhì)瘤患者口服格列衛(wèi)無(wú)效，結(jié)直腸患者術(shù)前行新輔助化療3個(gè)周期后腫瘤縮小不明顯，且不耐受化療的毒副作用，要求手術(shù)。

表1 患者臨床病理資料、手術(shù)方式及填塞骶前殘腔方式

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 大網(wǎng)膜游離步驟:先將大網(wǎng)膜從橫結(jié)腸附著處分開，然后從胃大彎左側(cè)開始向右游離大網(wǎng)膜，使胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓離斷。再根據(jù)胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈的血供范圍和大網(wǎng)膜中動(dòng)脈的分布類型決定離斷胃網(wǎng)膜左或右動(dòng)脈。大網(wǎng)膜動(dòng)脈分布為第1～4型者，由于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈血供充足，故常離斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。對(duì)于脾動(dòng)脈分支未參與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈弓形成者(即第5型)，應(yīng)保留大網(wǎng)膜左動(dòng)脈，切斷大網(wǎng)膜右、中動(dòng)脈。

1.2.2 紗墊填塞方法:如為Miles術(shù)，按傳統(tǒng)會(huì)陰填塞方式進(jìn)行;若保留肛門，則在肛門后方對(duì)著尾骨尖方向弧形切開皮膚、皮下組織以及部分肛門括約肌及盆膈，并與腹部組于尾骨尖處會(huì)師，然后用裹有凡士林油紗布的紗墊填塞于骶前殘腔，注意勿壓迫輸尿管。

1.2.3 盲腸或子宮填充:先切開結(jié)腸側(cè)腹膜，游離升結(jié)腸，一直分離到結(jié)腸肝區(qū)，然后將盲腸拉入小骨盆內(nèi)，將其漿膜層與小骨盆附近腹膜固定縫合3～4針即可。對(duì)于女性，可將子宮向后仰，可填充骶前殘腔或?qū)⑤^大的殘腔變?yōu)檩^小的殘腔。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后無(wú)1例出現(xiàn)由于腸管墜入盆底造成腸梗阻的發(fā)生;1例出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)輸尿管-膀胱吻合及輸尿管支架管植入術(shù)后痊愈出院，1例出現(xiàn)會(huì)陰部感染，經(jīng)坐浴后痊愈出院;2例出現(xiàn)腹腔積液，其中1例經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺引流，1例經(jīng)保守治療后痊愈出院。泌尿系感染3例，經(jīng)抗感染后痊愈。本組患者無(wú)1例死亡。

3 討論

3.1 盆底腹膜不能封閉的缺點(diǎn)及并發(fā)癥 應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜充填直腸癌手術(shù)骶前殘腔很久以前就有相關(guān)報(bào)道，取得了較好的效果。而對(duì)于盆腔腫瘤，包括原發(fā)體積較大的腫瘤和復(fù)發(fā)的腫瘤，在行腫瘤切除時(shí)常常需要切除較多的盆底腹膜或行聯(lián)合臟器切除，致使盆底腹膜缺損較多，骶前殘腔較大，無(wú)法正常做到盆底的腹膜化。即使勉強(qiáng)縫合，常因盆底腹膜張力大，其下無(wú)組織充填，盆底僅有1層腹膜支撐，當(dāng)腹內(nèi)壓增高(如咳嗽、打噴嚏、術(shù)后早期下床活動(dòng)等)時(shí)，局部就可發(fā)生縫合處腹膜撕裂，腸袢可由此破口疝入骶前腔隙，形成內(nèi)疝或腸管形成銳角折疊而致腸梗阻，從而需再次手術(shù)治療，此類情況時(shí)有發(fā)生。對(duì)于此類盆底的處理，不同的學(xué)者［3-6］有著不同的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，還不能說(shuō)哪種處理方式有著絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

傳統(tǒng)的做法就是直接將腸管墜入盆底，其主要適用于一般情況較差、需要盡快結(jié)束手術(shù)的患者，但這樣一部分患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)近、遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，主要包括:①術(shù)后出現(xiàn)不完全性或完全性腸梗阻，部分需要再次手術(shù);②若聯(lián)合小腸部分切除后，吻合口位置較低，墜入盆底，當(dāng)合并盆腔積液、引流不暢時(shí)，可能造成吻合口瘺;③Hartmann術(shù)后由于直腸殘端閉合不嚴(yán)、肛門壓力較大或直腸腸腔消毒不嚴(yán)，從而可能造成感染性積液對(duì)墜入盆底腸管的刺激，造成腹瀉、腹痛等腸功能障礙;④術(shù)后無(wú)法對(duì)充滿小腸的盆腔追加輔助性放療，否則發(fā)生放射性腸炎的機(jī)會(huì)很高;⑤如果直腸癌前切除術(shù)后近、遠(yuǎn)期吻合口或吻合口周圍局部復(fù)發(fā)，可以再次手術(shù)，則增加了小腸損傷的機(jī)會(huì)。

3.2 骶前殘腔的處理方法 對(duì)于骶前殘腔的處理，國(guó)外學(xué)者曾嘗試了一些方法，如帶蒂大網(wǎng)膜移植、股薄肌、臀大肌和腹直肌皮瓣移植等。de Haas等用腹直肌肌皮瓣填塞會(huì)陰部死腔并縫合會(huì)陰傷口治療大的、難以愈合的會(huì)陰部(放療后)傷口取得較好效果，但因技術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大而難以推廣。而補(bǔ)片由于其價(jià)格的昂貴性和其相關(guān)的并發(fā)癥，特別對(duì)惡性腫瘤患者，在臨床上應(yīng)用受到很大的限制。在實(shí)際臨床中，應(yīng)用帶蒂大網(wǎng)膜移植、紗墊填塞及盲腸/子宮填充的方法應(yīng)用較多，有其實(shí)用性、安全性及操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。

3.2.1 盆底帶蒂大網(wǎng)膜鋪墊:帶蒂大網(wǎng)膜血供豐富，有很強(qiáng)的吸收及抗感染能力，而且具有活動(dòng)度大、可塑性強(qiáng)、取材容易、不產(chǎn)生纖維硬化等特點(diǎn)，可有效地覆蓋骶前、盆壁，消滅殘腔，減少盆腔積液，減少腸梗阻的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，臨床效果較好，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛。

根據(jù)大網(wǎng)膜進(jìn)入盆腔的途徑可分為左、中、右3個(gè)入路。左側(cè)入路經(jīng)降結(jié)腸旁溝入盆，需保留胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈;右側(cè)入路經(jīng)升結(jié)腸旁溝入盆，需保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈;中路經(jīng)脊柱左側(cè)腹膜后遂道入盆。臨床中主要采用將游離好的帶蒂大網(wǎng)膜經(jīng)回結(jié)腸血管和右結(jié)腸血管弓間的無(wú)血管區(qū)鋪墊于骶前，操作簡(jiǎn)單，距離短，能夠?qū)⒏嗟拇缶W(wǎng)膜充分填塞骶前殘腔。游離大網(wǎng)膜需一定技巧，個(gè)別病人曾因剪裁不當(dāng)或其它原因造成大網(wǎng)膜未端缺血壞死，甚至引起感染。首先要熟悉大網(wǎng)膜動(dòng)脈相關(guān)分支的情況，然后將小腸順序排列于大網(wǎng)膜上，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腸梗阻的發(fā)生，本組患者中無(wú)1例出現(xiàn)因小腸墜入盆底成角畸形，造成腸梗阻的發(fā)生。

3.2.2 肛門后方弧形切開于骶前填塞紗墊:對(duì)于行盆腔腫瘤切除合并類似Miles術(shù)的患者，其骶前殘腔的處理除了可采用大網(wǎng)膜填塞外，也可采用紗墊的填塞，已在臨床廣泛沿用至今。而對(duì)于保留肛門者，類似Hartmann術(shù)式，此時(shí)大網(wǎng)膜不能夠游離，如患者大網(wǎng)膜短而薄，有的病人因曾行腹部手術(shù)或發(fā)生過腹腔炎癥等使大網(wǎng)膜萎縮或粘連成團(tuán)手術(shù)難以實(shí)施，可以采用肛門后方弧形切開于骶前填塞紗墊來(lái)消滅骶前殘腔，同時(shí)能夠起到壓迫止血的作用。若有大網(wǎng)膜，仍可同時(shí)行大網(wǎng)膜鋪墊，效果更佳。

行紗墊填塞時(shí)，在有效地壓迫止血的同時(shí)，確保雙側(cè)輸尿管不受壓迫，壓迫的要點(diǎn)是“壓后不壓前”，盡量做到明視下見雙側(cè)輸尿管的走行，臨床中出現(xiàn)由于壓迫造成輸尿管壞死的報(bào)道，本組病例中有1例出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)證實(shí)為填塞的紗墊壓迫雙側(cè)輸尿管造成壞死，經(jīng)輸尿管-膀胱吻合及輸尿管支架管植入術(shù)后痊愈出院。

3.2.3 盲腸/子宮填充:盲腸/子宮填充操作簡(jiǎn)單，確實(shí)可靠，對(duì)于骶前殘腔相對(duì)較小者尤為適合，在將盲腸的漿膜層與小骨盆附近腹膜固定時(shí)，注意針距及縫合深度，要保證固定確切，切不可由于腹壓的增高造成縫合處撕裂，從而形成小腸疝，甚至梗阻、壞死的發(fā)生，也可能會(huì)造成腸瘺的發(fā)生。也有人將膀胱適當(dāng)游離對(duì)骶前殘腔進(jìn)行填充，但術(shù)后出現(xiàn)排尿功能障礙。

總之，對(duì)于盆底腹膜重建困難的患者，帶蒂大網(wǎng)膜填塞或盲腸/子宮填充或肛門后弧形切開骶前填塞紗墊，消除骶前殘腔，是預(yù)防腸管墜入盆底形成腸梗阻的有效方法，提高了手術(shù)的安全性，值得在臨床上推廣，在臨床中可以把它們組合應(yīng)用，不應(yīng)絕對(duì)地孤立起來(lái)。

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