足負(fù)重區(qū)深度凍傷組織壞死顯微清創(chuàng)與組織修復(fù)臨床觀察

韓鳳山，李高山，王光楠，平 娟，張里程

嚴(yán)寒條件下戶外駐留時(shí)間過久可造成足嚴(yán)重凍傷。凍傷引起的足深層組織變性壞死，如不能得到及時(shí)清創(chuàng)處理將會(huì)繼發(fā)感染，并在足間原發(fā)性組織損傷基礎(chǔ)上造成新的損傷，漸進(jìn)蠶蝕正常組織，使損傷病理狀況更復(fù)雜而嚴(yán)重，最終導(dǎo)致足端壞死，被迫截肢(趾)，增加了足的殘廢程度。解放軍205醫(yī)院顯微外科于1999年1月—2012年1月收治了8例16足以足負(fù)重區(qū)為中心深度組織凍傷壞死，利用顯微鏡的引導(dǎo)對(duì)損傷區(qū)域準(zhǔn)確的識(shí)別與清創(chuàng)，去除病變組織，保護(hù)具有活性的組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)用血運(yùn)充足的動(dòng)脈供血皮瓣移植修復(fù)，獲得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例16足均為男性，年齡27～59歲，平均32歲。發(fā)生凍傷至住院時(shí)間為12～67 d，平均26 d。組織壞死中心區(qū)為Ⅲ～Ⅳ度，與正常組織移行區(qū)為Ⅱ度。足跟負(fù)重區(qū)1例2足;前足軟組織環(huán)形壞死7例14足，其中跖跗關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)6足，跖趾關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)8足，并發(fā)壞死區(qū)感染7足。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)術(shù):均選擇硬膜外阻滯麻醉，給予常規(guī)刷洗和消毒處理后，先肉眼下完成大體組織清創(chuàng)，從正常與壞死組織分界處開始，由近至遠(yuǎn)，切除壞死和感染液化組織，14足先從跖趾關(guān)節(jié)水平去除了干性壞死的足趾，用3%過氧化氫溶液和0．9%氯化鈉注射液清洗創(chuàng)面，而后于10倍顯微鏡下對(duì)損傷創(chuàng)面進(jìn)行進(jìn)一步清創(chuàng)處理。徹底去除壞死組織，保留出血活躍、無血栓、彈性和光澤度良好的組織，其中也包括已損傷但卻具有活性的組織。在骨的清創(chuàng)處理過程中，骨和骨膜與有血運(yùn)的筋膜和肌肉組織密切相連，骨與骨膜色澤正常，以松質(zhì)骨網(wǎng)眼滲血作為應(yīng)保留骨性長(zhǎng)度的標(biāo)準(zhǔn)，咬除明顯死骨。本組14足均從跖趾關(guān)節(jié)水平去除了干性壞死的足趾，其中5足在少量的去除跖骨后行殘端直接縫合治愈，另外9足保留了跖骨的全長(zhǎng)，骨裸露部分通過脛后動(dòng)脈島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位修復(fù)。雙足跟壞死區(qū)在經(jīng)過跟骨表面徹底的擴(kuò)創(chuàng)后采取腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。前足軟組織缺損骨創(chuàng)面最大面積17 cm×14 cm，最小面積15 cm×10 cm，足跟骨創(chuàng)面面積為10 cm×8 cm。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取:①腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣。術(shù)前用超聲多普勒探測(cè)腓動(dòng)脈走行及其皮膚穿支的分布，按照足跟創(chuàng)面形狀、大小，于小腿中上段外側(cè)肌間隙軸線劃出所需皮瓣的圖形，兩皮瓣的面積均為12 cm×10 cm，按照皮瓣的劃線進(jìn)行游離切取腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣。在腓骨小頭下10 cm處結(jié)扎腓動(dòng)脈近端，游離切取皮瓣的過程中，注意保護(hù)皮瓣、深筋膜和部分腓骨肌肌袖與腓動(dòng)脈及其皮膚穿支，向外踝逆向游離。血管蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上8 cm，從此旋轉(zhuǎn)點(diǎn)向足跟創(chuàng)面作切開并作皮下分離，形成腓動(dòng)脈皮瓣蒂的明隧道，皮瓣蒂經(jīng)此“隧道”將皮瓣轉(zhuǎn)至足跟創(chuàng)面，一次完成創(chuàng)面的覆蓋。皮瓣供區(qū)和“隧道”表面創(chuàng)面取大腿中厚皮片移植修復(fù)。②小腿內(nèi)側(cè)脛后動(dòng)脈逆行島狀皮瓣:通過多普勒超聲探測(cè)儀，于小腿內(nèi)側(cè)肌間隙標(biāo)記脛后動(dòng)脈走行及其皮膚穿支的淺出點(diǎn)，根據(jù)前足創(chuàng)面的形狀和大小，設(shè)計(jì)切取逆行島狀皮瓣，皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于內(nèi)踝，皮瓣蒂保留2 cm寬皮膚。于足內(nèi)側(cè)緣作切開并進(jìn)行銳性分離，形成皮瓣蒂的經(jīng)路。皮瓣切取最大面積19 cm×16 cm，最小面積17 cm×12 cm，皮瓣的上界位于小腿中上1/3，于此水平在比目魚肌和屈趾長(zhǎng)肌間溝內(nèi)找到脛后動(dòng)靜脈，予以結(jié)扎切斷。從皮瓣的前后兩側(cè)向肌間溝方向會(huì)師分離，注意皮瓣與深筋膜和主軸血管及其皮膚穿支由近至遠(yuǎn)，向內(nèi)踝方向逆行分離。皮瓣經(jīng)足內(nèi)側(cè)蒂經(jīng)路轉(zhuǎn)移至前足創(chuàng)面，并完整覆蓋，皮瓣蒂部保留的皮膚與皮瓣蒂經(jīng)路創(chuàng)緣直接縫合，皮瓣供區(qū)創(chuàng)面取大腿中厚皮片覆蓋。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活，皮瓣與足創(chuàng)面一期愈合9足，二期愈合2足;前足殘端直接短縮縫合5足，其中4足為一期愈合，1足為二期愈合。隨訪4～12個(gè)月，平均7個(gè)月，患者行走自如，足跟和前足皮瓣覆蓋區(qū)組織營養(yǎng)狀況良好，均恢復(fù)行走和正常生活。

3 典型病例

【例1】 男，33歲，雙足分別從跖趾關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)處向遠(yuǎn)端發(fā)生深度凍傷壞死，發(fā)生凍傷到入院治療的時(shí)間為25 d，采用患肢脛后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)。手術(shù)前后情況見圖1～2。

【例2】 男，41歲，雙足跟發(fā)生深度凍傷壞死，發(fā)生凍傷到入院治療的時(shí)間為44 d，采用雙側(cè)腓動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)。手術(shù)前后情況見圖3～4。

圖1 雙足分別從跖趾關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)深度凍傷壞死術(shù)前圖片

圖2 脛后動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)術(shù)后皮瓣外觀

4 討論

4.1 足深度凍傷清創(chuàng)術(shù)的原則和意義 深度凍傷給機(jī)體造成的損傷不僅表現(xiàn)在組織損傷深淺的差異，而且還表現(xiàn)在損傷范圍大小的變化方面形成的立體性損傷，可繼發(fā)感染，甚至在肢端形成壞疽［1-3］。深度凍傷累及組織較多，手術(shù)切除時(shí)很難用肉眼分辨壞死界限，難免因殘留壞死組織繼發(fā)溶解或感染影響創(chuàng)面愈合，引起切口裂開，導(dǎo)致斷蒂后皮膚遠(yuǎn)端創(chuàng)面長(zhǎng)期不愈合。目前，隨著微外科組織瓣移植技術(shù)在臨床的應(yīng)用對(duì)深度凍傷組織界面做出正確的識(shí)別和精確的擴(kuò)創(chuàng)。Ⅲ、Ⅳ度凍傷為重度組織超微結(jié)構(gòu)損傷，主要損傷的是肌肉和骨組織［4-5］。隨著感染因素的介入，進(jìn)一步加重了原發(fā)損傷蠶噬、破壞正常組織結(jié)構(gòu)。因此我們尤其重視損傷部位清創(chuàng)這一重要治療環(huán)節(jié)。本組全部病例病變的中心區(qū)組織壞死深度為Ⅲ、Ⅳ度，14只前足從跖趾關(guān)節(jié)喪失了腳趾，其中7足并發(fā)壞死區(qū)感染。通過肉眼和顯微鏡下聯(lián)合清創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了毫米水平下組織的分辨與清創(chuàng)的高質(zhì)量，為損傷界面直接早期愈合奠定了良好的基礎(chǔ)，同時(shí)也降低了皮瓣移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，將顯微放大技術(shù)應(yīng)用于深度凍傷創(chuàng)面病變無生機(jī)組織的徹底去除和具有活性的組織資源保護(hù)，避免、減少繼發(fā)性損害因素，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)愈合，效果良好。

4.2 適合深度凍傷特點(diǎn)的組織瓣選擇 直視下深度凍傷組織壞死呈現(xiàn)干性壞死和濕性壞死特征性表現(xiàn)，但真正的組織損傷范圍應(yīng)大于直視所見，肉眼下所呈現(xiàn)的是組織壞死與非壞死組織的界限，但不包括隱性損傷，因?yàn)槊黠@組織壞死區(qū)的周圍部分，實(shí)際上也是潛在凍傷組織的另外一種存在形式。因此，組織瓣的面積應(yīng)足夠大，應(yīng)選擇動(dòng)脈供血充足、組織含量豐富的皮瓣，并以此皮瓣為營養(yǎng)中心，提供永久性動(dòng)脈營養(yǎng)支持，隨著側(cè)支循環(huán)的建立，為組織缺損區(qū)域帶來了深層組織營養(yǎng)，促進(jìn)組織新生，增強(qiáng)愈合能力，保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)，為愈后足平穩(wěn)負(fù)重能力的早日建立提供了基礎(chǔ)保障。

采取交腿皮瓣修復(fù)深度凍傷創(chuàng)面一旦發(fā)生皮瓣與傷足之間的不愈合，只能通過延期斷蒂治療，這種皮瓣由于斷蒂后不能為傷足提供持續(xù)的營養(yǎng)支持，斷蒂后隨著動(dòng)脈血供的中止，通過皮瓣對(duì)傷足的供血中斷，傷足損傷截面的營養(yǎng)支持不良，此時(shí)皮瓣的成活主要依賴傷足殘面的側(cè)支供給，即便是皮瓣與殘足表面發(fā)生愈合，但由于缺乏持續(xù)性深層組織營養(yǎng)，繼發(fā)殘足端組織不愈合也是可能的。因此，選用交腿轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)足深度凍傷時(shí)要格外慎重。腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈逆向供血的軸型島狀皮瓣血管變異小、方便切取、安全可靠、組織營養(yǎng)狀況良好，可在修復(fù)嚴(yán)重凍傷組織缺損時(shí)持續(xù)性的動(dòng)脈血供營養(yǎng)支持。無論是在皮瓣修復(fù)的早期還是皮瓣與創(chuàng)面之間的愈合修復(fù)階段，來自于動(dòng)脈供養(yǎng)皮瓣持續(xù)性營養(yǎng)供給，在促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收和組織愈合方面效果顯著，本組2例曾發(fā)生術(shù)后傷足的延遲愈合，由于所應(yīng)用的組織瓣可提供持續(xù)性營養(yǎng)供給，具有良好的修復(fù)和愈合能力，給予換藥后治愈。本組病例均在術(shù)后早期出現(xiàn)患足明顯的軟組織腫脹，采取了患肢抬高固定的方法，逐漸改善了癥狀。在我們的臨床實(shí)踐中，采取隱神經(jīng)營養(yǎng)血管和小隱靜脈聯(lián)合供養(yǎng)皮瓣修復(fù)足創(chuàng)面時(shí)，皮瓣的血運(yùn)隨著肢體的抬高而表現(xiàn)為血供不足［6］，而我們采用的是動(dòng)脈血供充足的皮瓣，因此均未出現(xiàn)皮瓣血運(yùn)不良。將此皮瓣用于足跟凍傷創(chuàng)面的修復(fù)已有成功病例報(bào)道［7-9］，但選用該皮瓣修復(fù)足端創(chuàng)面需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

嚴(yán)重凍傷不僅可以造成足體組織的壞死，同時(shí)也會(huì)引起體內(nèi)環(huán)境的紊亂和多系統(tǒng)功能改變。凍傷首先損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞，正常生理狀態(tài)下血管內(nèi)皮細(xì)胞主要特征之一是防止血小板凝集，但在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，這種平衡被破壞，引起血小板聚集和黏附、誘導(dǎo)凝血機(jī)制啟動(dòng)、血栓形成和血管完整性喪失［1］，同時(shí)在傷足正常組織與潛在損傷組織間界限不十分明確的情況下，選擇游離皮瓣要慎重。一旦選擇了游離皮瓣移植，血管吻合口應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離傷足損傷區(qū)域，還應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)全身血凝狀況。

［1］ 王寧，曹軍英，張?bào)蓿畠鰝虻蜏貤l件對(duì)機(jī)體的影響［J］．中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2010，4(7):1035-1037．

［2］ Hallam M J，Cubison T，Dheansa B，et al．Managing frostbite［J］．BMJ，2010，341:c5864．

［3］ Roche Nagle G，Murphy D，Collins A，et al．Frostbite:management options［J］．Eur J Emerg Med，2008，15(3):173-175．

［4］ 曹貴軍，李東嚴(yán)，劉積平．治療手重度凍傷17例［J］．中華燒傷雜志，2011，27(1):66-67．

［5］ 張兆新，呂磊，劉小龍，等．早期切痂同種異體皮移植在重度凍傷創(chuàng)面治療中的應(yīng)用［J］．西南國防醫(yī)藥，2011，21(1):43-46．

［6］ 李冬嚴(yán)，曹貴軍，劉積平，等．腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣與小腿內(nèi)外側(cè)皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面對(duì)比研究［J］．武警醫(yī)學(xué)，2012，23(1):11-13．

［7］ 陳向軍，邢繼平，姚興偉．腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣改進(jìn)法修復(fù)足跟嚴(yán)重凍傷［J］．中華整形外科雜志，2005，21(4):269-271．

［8］ 劉毅，朱云．腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部創(chuàng)面的方法改進(jìn)［J］．實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11(4):183-184．

［9］ 馬勇光，王俠，李健寧，等．腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠(yuǎn)端皮膚缺損［J］．中華整形燒傷外科雜志，1999，15(5):339-341．