江 濤 高 冰 張 江 王亞雷
(四川省自貢市中醫(yī)醫(yī)院,四川 自貢 643000)
慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種具有氣流受限特征的疾病,其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。在積極藥物和無創(chuàng)機(jī)械通氣 (NIPPV)治療條件下,COPD患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化,出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和(或)神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣(IPPV)治療[1]。但人工氣道的建立和機(jī)械通氣存在發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)可能[2]。筆者在 IPPV 治療的同時(shí)加用中藥加味宣白承氣湯,改善血?dú)庵笜?biāo)及通氣指標(biāo),并減少機(jī)械通氣時(shí)間,發(fā)揮中藥對患者的保護(hù)作用?,F(xiàn)報(bào)告如下。
1.1 臨床資料 選取2011年2月至2012年8月四川省自貢市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)合并肺性腦病患者64例,診斷均符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。其中男性42例,女性22例;年齡62~78歲。所有患者符合以下標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重意識(shí)障礙如嗜睡、昏睡、昏迷等;NIPPV治療失敗,意識(shí)障礙加重或血?dú)庵笜?biāo)惡化;低氧血癥 PaO2<50 mmHg 或氧合指數(shù) (PaO2/FiO2)<200 mmHg,PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒(pH≤7.20)。入選病例按隨機(jī)數(shù)字表分兩組,治療組33例在IPPV加綜合治療的同時(shí)加用中藥加味宣白承氣湯;對照組31例予IPPV加綜合治療。兩組患者在性別、年齡、病程、嚴(yán)重程度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 治療方法 所有患者行床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度,常規(guī)下胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)。經(jīng)口氣管插管建立人工氣道,接VelaTM呼吸機(jī),通氣模式選用:SIMV (同步間歇指令通氣)+PSV (壓力支持),VT=6~8 mL/kg,在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEP,同時(shí)監(jiān)測平臺(tái)壓,以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大 PEEPe 為宜[1]。PEEP 值 3~12 cm H2O,PSV 值 10~20 cm H2O,吸氧濃度(FiO2)100%起。予以咪唑安侖3~5 mg/h持續(xù)鎮(zhèn)靜,維持鎮(zhèn)靜評(píng)分3~4分,并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。治療組給予加味宣白承氣湯(生石膏30 g,生大黃10 g,杏仁15 g,瓜蔞皮15 g,葶藶子30 g,蘇木30 g。用全自動(dòng)煎藥機(jī)水煎300 mL,50 mL/次,每4小時(shí)胃管內(nèi)管喂,每日1劑)。兩組均給定期應(yīng)用生理鹽水加強(qiáng)氣道濕化并吸痰、積極抗感染、祛痰、并以茶堿、支氣管擴(kuò)張劑等藥物改善通氣,維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定。在插管前、機(jī)械通氣后24、48 h分別抽血?dú)獠⒂涗泟?dòng)脈血酸堿度(PH)、氧分壓(PO2),二氧化碳分壓(PCO2)、氣道峰壓(Ppeek)、平臺(tái)壓(Pplat)、呼氣末正壓(PEEP)、吸氧濃度(FiO2)等指標(biāo)。當(dāng)FiO2降至50%以下時(shí)應(yīng)盡快過渡到自主通氣模式,減輕機(jī)械通氣對血流動(dòng)力學(xué)的影響,用氣道閉合壓、淺快呼吸指數(shù)等指導(dǎo)撤機(jī)過程并評(píng)價(jià)能否撤機(jī)。兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間均>2 d。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(±s)表示,采用 χ2檢驗(yàn)或 t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較 見表1。兩組患者治療前 PH、PO2、PCO2差異不顯著(P>0.05)。治療后24 h及48 h與治療前比較PH、PO2、PCO2明顯改善(P<0.05)。治療后 24 、48 h PH、PO2、PCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
2.2 兩組患者治療前后通氣指標(biāo)比較 見表2。兩組患者治療前 Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h及48 h均較治療前改善明顯 (P<0.05)。治療組與對照組比較,治療后24 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2無明顯差異(P>0.05)。治療后48 h Ppeek、Pplat、PEEP、FiO2明顯下降(P<0.05)。
表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)
表1 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較(±s)
與本組治療前比較,△P<0.05。下同。
組 別PCO2(mmHg)治療組 治療前 87.20±12.40(n=33)治療后 24 h 64.30±4.70△治療后 48 h 49.50±7.10△PH PO2(mmHg)7.21±0.03 48.60±10.18 7.39±0.03△ 84.22±4.10△7.38±0.02△ 87.10±5.80△對照組 治療前 86.50±11.90 7.20±0.04 49.20±11.28(n=31)治療后 24 h 7.38±0.03△ 84.40±6.20△ 65.30±5.57△治療后 48 h 7.39±0.02△ 85.30±5.40△ 51.50±6.90△
表2 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較(cmH2O,±s)
表2 兩組治療前后通氣指標(biāo)比較(cmH2O,±s)
與對照組治療后48 h比較,*P<0.05。
組 別治療組 治療前(n=33)治療后 24 h治療后48 h Ppeek Pplat 28.27±3.17 25.64±2.27 20.68±3.55△ 17.68±2.87△16.45±2.61*△ 13.11±2.31*△對照組 治療前 27.96±1.96 25.39±2.14(n=31)治療后 24 h 21.04±2.98△ 17.25±2.11△治療后 48 h 20.17±1.78△ 17.01±2.98△PEEP FiO2 8.72±2.25 100 6.48±1.37△ 74.21±2.57△4.27±1.33*△ 40.39±3.42*△8.54±3.41 100 6.51±2.39△ 75.57±3.66△6.25±2.12△ 73.58±4.27△
2.3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較 見表3。治療組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間明顯短于對照組(P<0.05)。
表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較(±s)
表3 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間比較(±s)
與對照組比較,*P<0.05。
組 別 n 機(jī)械通氣時(shí)間(h) 住ICU時(shí)間(d)治療組 33 72.65±25.72* 5.37±3.58*對照組 31 117.48±30.69 8.75±2.82
機(jī)械通氣是搶救AECOPD呼吸衰竭并肺性腦病的有效手段,AECOPD早期患者的行NPPV療效是肯定的[3]。但是有10%~20%患者雖經(jīng)強(qiáng)有力的保守治療,仍無法搶救其生命,意識(shí)障礙和呼吸性酸中毒較嚴(yán)重的患者使用,無創(chuàng)失敗的機(jī)會(huì)更大[4]。故NPPV時(shí)因患者嚴(yán)重不耐受、痰液嚴(yán)重潴留并排除障礙、進(jìn)行性惡化的意識(shí)障礙等需及時(shí)建立人工氣道和IPPV。但I(xiàn)PPV治療過程中常而過高的PEEP和平臺(tái)壓會(huì)增加氣壓傷的發(fā)生率[5]。機(jī)械通氣時(shí)間過長可增加呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)發(fā)生率。
肺性腦病屬中醫(yī)學(xué)“肺脹”、“昏躁”、“昏憒”、“喘證”、“閉證”、“脫證”等范疇,其病理主要為濁痰、血瘀、燥屎等錯(cuò)雜交結(jié)而成[6]。對于這種多因素復(fù)合性疾病,急性期治療以祛邪法為主,宣肺通腑法治療本病有其特色和優(yōu)勢[7]。宣白承氣湯出自《溫病條辨》,取白虎、承氣兩方之意,司使肺氣宣降,腑氣暢通,專治肺與大腸的同病證。方中生石膏與大黃合用共為君,兼清肺胃腸腑之熱,蕩滌腸胃邪實(shí)積聚??嘈尤逝c瓜蔞皮合用為丞同走肺腸,清肺化痰,杏仁亦有通便作用。佐以葶藶子為手太陰經(jīng)正藥,滑潤而香,專瀉肺氣。蘇木甘、咸、平,性微寒涼而活血。六藥合用宣肅肺氣,清肺化痰,攻下腑實(shí),是“臟腑合治法”的體現(xiàn),也符合“肺與大腸相表里”的中醫(yī)學(xué)理論。現(xiàn)代研究認(rèn)為,宣白承氣湯可通過激活sIgA免疫應(yīng)答,中和體內(nèi)抗原,減輕其對機(jī)體的損傷,從調(diào)節(jié)黏膜免疫功能這一溝通肺、腸的生物學(xué)機(jī)制,故能明顯降低氣道峰壓(PIP)、平臺(tái)壓(Pplat)、氣道阻力(Raw),改善氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、靜態(tài)肺順應(yīng)性(Cst)及動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)參數(shù)[8],從而達(dá)到防止發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VILI)。而機(jī)械通氣時(shí)間的減少更有利于防止VAP發(fā)生。
AECOPD呼吸衰竭并肺性腦病機(jī)械行IPPV過程加中醫(yī)藥運(yùn)用,能起到改善氧合指數(shù),避免高濃度氧吸入時(shí)對肺組織造成的損傷。并有效降低高PEEP依賴和降低氣道壓力,預(yù)防氣壓傷的發(fā)生,并減少機(jī)械通氣時(shí)間,加強(qiáng)對患者的保護(hù)作用,提高療效,值得臨床推廣。
[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的機(jī)械通氣指南[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(9):5l3-5l8.
[2]朱光發(fā),宋承娟.呼吸機(jī)所致肺損傷的發(fā)生機(jī)制[J].國外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊,2000,20(2):91-93.
[3]鄭曉璐,周立賓.納洛酮聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械通氣治療AECOPD并發(fā)輕中度肺性腦病療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2012,15(3):10-12.
[4]Ambrosino N,Vagheggini G.Non-invasive ventilation i11 exacerbations of COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2007,2(4):471-476.
[5]Eisner MD,Thompson BT,Schoenfeld D,et al.Airway pressures and early barotraumain patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome[J].Am J Respir Crit Care Med,2002,1165(7):978-982.
[6]張覺人,周晶.肺性腦病的中醫(yī)研究近況[J].中國中醫(yī)急癥,2011,20(8):1292-1293.
[7]胡靜,郭永潔.宣白承氣湯在肺系疾病急性期治療中的運(yùn)用[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(8):1286-1287.
[8]張忠,喬秋杰.宣白承氣湯對急性肺損傷機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響[J].新中醫(yī),2010,42(8):30-31.