血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜的療效及護(hù)理

劉秉誠(chéng)

血栓性血小板減少性紫癜是一種血栓性血管病，典型患者的臨床表現(xiàn)為五聯(lián)征，即血小板減少、微血管病性溶血性貧血、神經(jīng)精神癥狀、發(fā)熱、腎損害。血栓性血小板減少性紫癜的年發(fā)病率為每百萬(wàn)人中3.7人，病因不明，該病起病急，變化快，病情兇險(xiǎn)，早期死亡率高，患者常在表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)損害或出血的急性期死亡，如及時(shí)診斷，血漿置換治療效果顯著。我院2000年12月～2010年12月共收治血栓性血小板減少性紫癜患者20例，應(yīng)用血漿置換治療及精心的護(hù)理取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院血栓性血小板減少性紫癜患者20例。男6例，女14例。平均年齡(33.4±12.5)歲。其中原發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜11例，繼發(fā)性血栓性血小板減少性紫癜9例。入院患者均以發(fā)熱、出血、貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴，且均在發(fā)病5 d內(nèi)入院，有微血管溶血表現(xiàn)，皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血紅蛋白54～66 g/L，血小板(4～17)×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞4.0% ～16.8%;血涂片觀察均可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片，間接膽紅素和乳酸脫氫酶均升高。20例患者中尿蛋白陽(yáng)性10例，無(wú)尿1例，尿檢紅細(xì)胞2例，血尿素氮升高2例，肌酐升高5例。20例患者均為初發(fā)患者，均符合血栓性血小板減少性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 治療方法 所有患者均給予糖皮質(zhì)激素治療及其他對(duì)癥支持治療，自確診本病起給予血漿置換治療。血漿置換是指用離心或血漿分離器的方法，從全血中分離出血漿，以清除其中含有的致病因子，同時(shí)向體內(nèi)補(bǔ)充等量新鮮血漿或其他替代品的治療方法。進(jìn)行血漿置換治療次數(shù)為1～10次。血漿置換采用IQ多功能血液凈化儀，血漿分離器是日本OP 08，輸注液體為新鮮冰凍血漿、5%白蛋白及晶體液。

2 血漿置換的護(hù)理

血漿置換為血栓性血小板減少性紫癜首選和主要的治療方法。本病起病急，病情危重，治療費(fèi)用高，血漿置換對(duì)患者及家屬又很陌生，針對(duì)患者擔(dān)憂的問(wèn)題，循序漸進(jìn)地進(jìn)行講解，說(shuō)明血漿置換的先進(jìn)性、安全性及必要性，介紹治療的方法與過(guò)程，通過(guò)有效的心理支持，幫助患者緩解心理壓力，建立信心和希望。

治療前，考慮患者在接受治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的心理問(wèn)題，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬溝通，了解患者的心理活動(dòng)，有針對(duì)性地進(jìn)行心理指導(dǎo)，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)［2］。密切觀察患者的意識(shí)、血壓、脈搏、面色的變化，如體溫、心率出現(xiàn)異常，應(yīng)推遲血漿置換的時(shí)間。選用頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管法插入單針雙腔導(dǎo)管用于血漿置換，既減輕患者的痛苦，又給治療帶來(lái)了方便。

治療中，血漿置換治療每次所需新鮮血漿或5%白蛋白1500～2000 ml，應(yīng)用血漿前20～30 min給予地塞米松10 mg靜脈緩慢注射，預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，無(wú)誤后方可上機(jī)。血漿置換血流量為100～150 ml/min，血漿分離速度為20 ml/min，以同樣的速度輸入新鮮血漿，出入保持平衡，血漿分離的速度應(yīng)是血流量的1/5，血漿分離速度過(guò)快可造成紅細(xì)胞破壞引起溶血。檢查管路連接是否緊密，有無(wú)漏氣、漏血，嚴(yán)格遵守血漿置換操作規(guī)程，觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓的變化，如靜脈壓升高，可能是靜脈管路堵塞、扭曲;靜脈壓降低，可能是管路脫落、靜脈壓感應(yīng)器進(jìn)水。跨膜壓升高，可能是由于血漿分離器凝血、血漿分離器面積小、分離的速度太快;跨膜壓低，觀察是否破膜。置換開(kāi)始時(shí)，觀察患者有無(wú)面色蒼白、頭暈、胸悶、心悸、出冷汗、血壓下降等癥狀，注意快速補(bǔ)充新鮮血漿或相應(yīng)液體，同時(shí)減慢血漿分離速度，防止低血容量性休克，詳細(xì)記錄置換出血漿的顏色及量。注意觀察有無(wú)變態(tài)反應(yīng)及手足抽搐等低鈣現(xiàn)象，治療中有低鈣現(xiàn)象，應(yīng)遵醫(yī)囑給予10%的葡萄糖酸鈣10～20 ml靜脈緩慢注射，并注意為患者保暖［3］。中心靜脈穿刺置管為血漿置換的順利進(jìn)行提供了保障，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的護(hù)士來(lái)完成。嚴(yán)密觀察插管處有無(wú)滲血、紅、腫、熱、痛等炎性反應(yīng)及管路有無(wú)脫落，如為頸內(nèi)靜脈插管，治療時(shí)患者也應(yīng)戴上口罩，減少感染的機(jī)會(huì)。深靜脈置管處每日換藥，消毒后待干，管周用百多邦藥膏外敷，然后貼上無(wú)菌貼膜。局部有污染時(shí)，隨時(shí)更換。

治療后，保持導(dǎo)管通暢，防止受壓、扭曲、堵塞。血漿置換完畢先用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素鈉稀釋液正壓式封管，按照管路要求推入封管液，下次使用前應(yīng)先抽出肝素封管液，回血通暢方可進(jìn)行治療。導(dǎo)管用于輸液時(shí)要防止氣體進(jìn)入體內(nèi)，輸液過(guò)程中藥液不能滴空，以免造成空氣栓塞。輸液完畢，以同樣的方式封管，并用無(wú)菌紗布包好肝素帽固定，防止潮濕和分泌物污染。注意觀察出血情況，尤其觀察內(nèi)臟出血情況，并記錄出血量及性質(zhì)。進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，各種侵入性操作后延長(zhǎng)按壓時(shí)間。保持病室空氣新鮮，每天進(jìn)行空氣紫外線消毒2次，限制探視人員。發(fā)熱的患者監(jiān)測(cè)體溫的變化，遵醫(yī)囑給予退熱藥或物理降溫。降溫時(shí)注意保暖，并補(bǔ)充液體以保持水電解質(zhì)平衡。保持口腔衛(wèi)生及皮膚清潔。留置導(dǎo)尿患者，注意保持尿道口及會(huì)陰部清潔。

3 結(jié)果

20例患者分別做血漿置換1～10次，其中16例好轉(zhuǎn)出院，4例死亡。對(duì)所有患者血漿置換前血小板、血紅蛋白、血尿素氮、肌酐及間接膽紅素的水平與最后一次血漿置換治療后進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，血漿置換治療后與血漿置換治療前相比，患者的血清間接膽紅素、血尿素氮及肌酐水平顯著下降，血小板和血紅蛋白顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 血漿置換前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

表1 血漿置換前后各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s)

注:1)為 t'值

項(xiàng)目 治療前(n=20)治療后(n=16)t值 P值血紅蛋白(g/L)58.55±9.24 79.10±12.54 5.6622 ＜0.001血小板(×109/L)18.70±6.78 74.13±18.15 11.58641)＜0.05肌酐(μmol/L)919.00±30.88 100.87±28.35 81.8787 ＜0.001尿素氮(mmol/L)22.29±5.43 8.45±3.82 8.6199 ＜0.001間接膽紅素(mmol/L)41.49±17.13 11.27±5.52 7.42251)＜0.05

4 討論

血栓性血小板減少性紫癜是一種以意識(shí)障礙和癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)損害為主要癥狀的綜合征［4］。該病發(fā)病急驟，變化迅速，進(jìn)展極快，大多數(shù)患者因神經(jīng)系統(tǒng)損害或出血而死亡。目前臨床上診斷血栓性血小板減少性紫癜主要依靠五聯(lián)征及溶血、血栓的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。血漿置換是治療血栓性血小板減少性紫癜公認(rèn)的最有效的治療方法。目前多主張?jiān)诖_診的早期即開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行血漿置換治療［5］。血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜的機(jī)理，現(xiàn)在主要認(rèn)為是大量輸入新鮮血漿，使血栓性血小板減少性紫癜患者血漿中的前列環(huán)素恢復(fù)正常，血漿中抗氧化劑的能力得到增強(qiáng)，抑制血小板的聚集活性以及從內(nèi)皮細(xì)胞釋放血管性血友病因子。因此，血漿置換對(duì)血栓性血小板減少性紫癜可起到迅速有效的治療作用。除此之外，它還可提供缺乏的凝血因子，迅速去除外周循環(huán)中潛在的有毒物質(zhì)、異常受體、抗內(nèi)皮細(xì)胞自身抗體或免疫復(fù)合物。所以，在血栓性血小板減少性紫癜患者應(yīng)用血漿置換治療后，因大量的異常受體、自身抗體或免疫復(fù)合物得到清除，患者的血小板破壞減少，出血現(xiàn)象減輕，血小板計(jì)數(shù)提高。同時(shí)，血漿置換有效改善了患者的微血管溶血情況，其游離膽紅素水平呈下降趨勢(shì)，血紅蛋白呈升高趨勢(shì)，腎功能逐漸好轉(zhuǎn)。本組患者血漿置換后上述指標(biāo)均有明顯改善，充分說(shuō)明血漿置換是一快速有效的治療方法。

在對(duì)待該類(lèi)患者中，我們得到的護(hù)理體會(huì)是:此類(lèi)患者病情較重，必須加強(qiáng)護(hù)理。認(rèn)真觀察出血點(diǎn)，按血漿置換要求進(jìn)行操作，避免大出血等并發(fā)癥發(fā)生。認(rèn)真監(jiān)測(cè)患者生命體征，加強(qiáng)護(hù)理宣傳，以利于患者迅速恢復(fù)。同時(shí)協(xié)助醫(yī)師向患者家人講述病情嚴(yán)重性，得到家人的積極配合，使患者早日康復(fù)。

［1］ 高艷均.血漿置換治療血栓性血小板減少性紫癜1例護(hù)理體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2009，49(44):116.

［2］ 孫菲菲，張 哲，逯秀玲.10例血栓性血小板減少性紫癜患者治療的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2008，22(1):214-215.

［3］ 張之南，沈 悌主編.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第3版.北京:科學(xué)出版社，2007:176-180.

［4］ Bilqir O，Bilqir F，Calan M，et al.Treatment of status epilepticus with plasmapheresis in a patient with thrombotic thrombocytopenic purpura［J］.Transfus Apher Sci，2011，45(2):149-150.

［5］ Hellmann M，Hallek M，Scharrer I.Thrombotic-thrombocytopenic purpura［J］.Internist，2010，51(9):1136，1138-1144.