醫(yī)方法定義務(wù)芻議

向彥

摘 要：醫(yī)患之間的權(quán)利義務(wù)是由醫(yī)療合同和相關(guān)法律規(guī)定所確定的。醫(yī)患間的權(quán)利義務(wù)具有動態(tài)性、對應(yīng)性和復(fù)雜性的特點。依據(jù)有關(guān)法律和醫(yī)療實踐，具體說來，醫(yī)方的義務(wù)包括：診療義務(wù)、注意義務(wù)、說明義務(wù)、緊急救治義務(wù)、制作保存病例資料的義務(wù)，以及保密義務(wù)。其中，診療義務(wù)是醫(yī)方最主要的義務(wù)，說明義務(wù)與患者的知情同意權(quán)相對應(yīng)，緊急救治義務(wù)有嚴格適用條件。

關(guān)鍵詞：醫(yī)方；患者；診療義務(wù)；說明義務(wù)；緊急救治義務(wù)

中圖分類號：D919 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2013）23-0162-02

醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)依法、依約提供醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)向患者提供誠信、廉潔、安全的服務(wù)，在緊急情況下，不得拒絕為患者診斷治理治療，在服務(wù)過程中要正確履行說明義務(wù)以獲得患者的知情同意，以及指導(dǎo)患者進行療養(yǎng)等。醫(yī)方的義務(wù)具體歸納為以下幾項。

一、診療義務(wù)

診療義務(wù)是指醫(yī)方根據(jù)患者的要求，運用醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，正確診斷患者所患疾病，并施以適當(dāng)?shù)闹委?。診療義務(wù)是醫(yī)方最主要的義務(wù)，醫(yī)方的其他義務(wù)都是從這項義務(wù)派生出來的。這里所說的診療是指廣義上的診療，包括診療、治療、麻醉、手術(shù)、輸血等具體的診療過程。診療義務(wù)一般不需要達成特定的結(jié)果，而只是治療疾病的手段。這一方面是因為診療的結(jié)果具有不確定性，另一方面也是因為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還不能征服所有的疾病。具體來說，醫(yī)方的診療義務(wù)包括以下內(nèi)容。

（一）必須診療的義務(wù)

生存權(quán)是一項基本人權(quán)，只要有生的希望，就要全力救治，醫(yī)師在任何情況下都不能見死不救、剝奪患者的生命，這也是醫(yī)師的職業(yè)特點決定的。

（二）誠信義務(wù)

醫(yī)方在提供醫(yī)療服務(wù)過程中應(yīng)堅持誠信原則。依照該義務(wù)，醫(yī)方對患者問診、檢查、診斷并實施治療方案，不能采取任何欺騙手段。

（三）保障患者安全的義務(wù)

醫(yī)方負有謹慎操作、提供安全醫(yī)療服務(wù)的義務(wù)，這是一項法定義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員必須努力提高專業(yè)技術(shù)水平，遵守各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，保證其提供的醫(yī)療服務(wù)對患者是安全的。

（四）醫(yī)療轉(zhuǎn)診的義務(wù)

醫(yī)療轉(zhuǎn)診是經(jīng)治醫(yī)師做出的一項重要治療決定。由于存在專業(yè)、地區(qū)、醫(yī)療水平的差別，醫(yī)師不可能完成對所有復(fù)雜、疑難的疾病的診斷和治療。因此，在遇到復(fù)雜病癥或是病情不明的情況下，醫(yī)方應(yīng)將患者及時轉(zhuǎn)診或與其他?？漆t(yī)師會診，以免耽誤治療時機[1]。

二、注意義務(wù)

醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該具有高度的注意，對患者盡到善良的謹慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害的責(zé)任。

（一）注意義務(wù)的內(nèi)容

醫(yī)療活動中注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)。一般注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中對患者的生命與健康利益的高度責(zé)任心，對患者人格尊重，對醫(yī)療服務(wù)工作的敬業(yè)、忠誠和技能追求上的精益求精。特殊注意義務(wù)是指在具體醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員對每一環(huán)節(jié)的醫(yī)療行為所具有的危險性加以注意的具體要求。

（二）違反注意義務(wù)的情形

1.違反對不良結(jié)果的預(yù)見義務(wù)

為了避免醫(yī)療帶來的不良損害，醫(yī)務(wù)人員在診療前必須對一切可能發(fā)生的損害有所認識，并且采取措施防止損害的發(fā)生或惡化。如果已預(yù)見到此損害的必然發(fā)生，那么醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實告知患者，必要時應(yīng)取得患者的知情同意。

2.違反對不良結(jié)果的回避義務(wù)

對于醫(yī)療行為中可能發(fā)生的不良后果，醫(yī)務(wù)人員有義務(wù)采取放棄危險的治療措施，或者提高注意義務(wù)，以回避不良結(jié)果的發(fā)生。如果醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取措施預(yù)防而未予預(yù)防的，如該醫(yī)療行為給患者造成損害的，則構(gòu)成醫(yī)療過失。

三、說明義務(wù)

說明義務(wù)，又稱為告知義務(wù)、說明同意義務(wù)或知情同意義務(wù)，是指醫(yī)生在對患者進行治療、手術(shù)等醫(yī)療行為時，首先應(yīng)當(dāng)向患者提出醫(yī)療處置方案，并就有關(guān)風(fēng)險和其他可以考慮的措施等做出詳細的說明。醫(yī)師的說明義務(wù)來源于英文“informed consent”，醫(yī)師必須履行說明義務(wù)，在此基礎(chǔ)上取得患者的同意后，才可以進行治療。

（一）說明義務(wù)的對象

醫(yī)方說明義務(wù)的對象，包括兩類：首先是患者本人。除某些疾病依照法律規(guī)定實施強制性治療外，一般情況下是否接受治療、接受何種治療措施，應(yīng)由具有一定理解能力、認知能力的患者自行決定。其次是患者的法定代理人或近親屬。當(dāng)患者本人處于昏迷狀態(tài)，或缺乏相應(yīng)的認知能力，或病情不宜告知患者本人時，對患者采取手術(shù)、特殊檢查等治療措施時，醫(yī)師應(yīng)向患者的法定代理人或近親屬說明。

（二）說明義務(wù)的內(nèi)容

根據(jù)患者在醫(yī)療過程所處的不同階段，醫(yī)方向其履行說明義務(wù)包括：對診斷過程中的說明；在治療過程中的說明；療養(yǎng)指導(dǎo)的說明；轉(zhuǎn)診指示的說明。

（三）說明義務(wù)的免除

在實踐中，不能過分擴大醫(yī)師的說明義務(wù)范圍，否則會使醫(yī)師事事需要向患者“請示”，限制醫(yī)師的“醫(yī)療裁量權(quán)”和行為的積極性，也容易過度影響患者心理反應(yīng)，使醫(yī)療進程過分煩瑣、效率低下，事實上對患者也不利。一般認為，在下列情況下，醫(yī)師的說明義務(wù)得以免除：一是法律規(guī)定的給予醫(yī)師強制治療權(quán)的情形。如在戒毒或特殊傳染病（如SARS）治療過程中，醫(yī)師可不經(jīng)說明和患者的同意，采取一定的強制隔離和治療手段。二是危險性極其輕微并且發(fā)生的可能性極低。例如注射會導(dǎo)致皮膚紅腫，這是一般的醫(yī)學(xué)常識，無須醫(yī)師說明。三是由于情況緊急無法取得患者方同意。四是若將真實情況告知患者，以患者的知識程度與心理態(tài)度，可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生絕望的心理及抗拒治療等不良反應(yīng)，可以不向患者本人說明，但此時應(yīng)向家屬說明。五是患者自愿放棄，明示醫(yī)師不必履行說明義務(wù)。

四、緊急救治義務(wù)

對于醫(yī)方實施緊急救治行為的性質(zhì)有兩種理解方式：一是從患者的角度將其理解為緊急救治權(quán)，指公民在患病生命垂危時，有得到緊急搶救、治療的權(quán)利，屬于公民享有生命健康權(quán)的重要內(nèi)容之一；二是從醫(yī)療機構(gòu)的角度將其理解為緊急救治義務(wù)，指在患者生命垂危等緊急情況下，不能取得患者本人或者其近親屬的意見時，醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過批準(zhǔn)對生命垂危的患者實施相應(yīng)救治措施的義務(wù)。從某種意義上，緊急救治義務(wù)也是醫(yī)療機構(gòu)的一種權(quán)利，但這種“緊急救治權(quán)”不能對抗患者及其近親屬的知情同意權(quán)，僅是對患者及其近親屬的知情同意權(quán)的補充，是對患者生命的關(guān)懷。

（一）緊急救治義務(wù)的特征

1.法定性

緊急救治義務(wù)是醫(yī)方的一項法定義務(wù)，醫(yī)方不能以患者沒有履行其相關(guān)義務(wù)為理由，對不履行緊急救治義務(wù)進行抗辯，如因患者沒有交付醫(yī)療押金而拒絕治療[2]。

2.緊急性

緊急救治義務(wù)雖然是法定義務(wù)，但醫(yī)方履行該義務(wù)是有特定條件的，必須在病情危急，嚴重威脅患者生命時才負有該義務(wù)。

3.補充性

緊急救治義務(wù)是對患者及其近親屬的知情同意權(quán)的補充，醫(yī)方實施緊急救治義務(wù)不能對抗患者的自主決定權(quán)。在患者無法行使自主決定權(quán)的條件下，醫(yī)方方可實施緊急救治行為，這是從患者的利益出發(fā)對其生命健康權(quán)的關(guān)懷。

4.免責(zé)性

法律規(guī)定緊急救治義務(wù)的目的是對人的生命健康權(quán)的保障，但醫(yī)療機構(gòu)實施的緊急救治行為很可能對患者造成不良后果。在生命健康權(quán)與不良后果之間利益權(quán)衡后，顯然應(yīng)容忍可能發(fā)生的不良后果。在基本符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下，醫(yī)務(wù)人員出于對患者的利益考慮而實施的醫(yī)療措施，即使對患者造成了不良后果，也不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任。

（二）緊急救治義務(wù)的適用條件

在特定的緊急情況下，患者不能行使知情同意權(quán)時，從患者利益出發(fā)，醫(yī)方可以實施相應(yīng)的緊急救治行為，這是對患者生命健康權(quán)的關(guān)懷。醫(yī)方實施緊急救治行為是對患者自主決定權(quán)的一種限制和補充，所以必須符合特定條件，并遵循一定的程序。具體說來包括三個方面。

1.必須是搶救生命垂危的患者等緊急情況

這是前提條件?；颊咴谏刮５那闆r下往往產(chǎn)生認知障礙，不能正確、恰當(dāng)?shù)匦惺怪橥鈾?quán)。人的生命價值此時優(yōu)先于其知情同意權(quán)，從患者利益出發(fā)醫(yī)方得以實施緊急救治行為。但是，如果患者能正確認知，做出恰當(dāng)處置，那么該義務(wù)不得履行。另外，緊急情況也適用于患者雖然沒有生命危險，但是其健康將受到嚴重損害的情形。

2.不能取得患者或者其近親屬的意見

如果能取得患者意見，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)尊重其自主決定權(quán)。如果患者不能正確行使自主決定權(quán)，在一定條件下，其近親屬可以代理其行使知情同意權(quán)。

3.經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)

由于緊急救治義務(wù)這是對患者自主決定權(quán)的一種限制和補充，關(guān)涉患者重大的生命健康利益，因而實施緊急救治行為應(yīng)當(dāng)嚴謹、慎重。為充分保障患者的利益，實施緊急救治行為應(yīng)當(dāng)經(jīng)過一定的程序，即經(jīng)過醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準(zhǔn)，醫(yī)療人員才能實施緊急救治行為。

五、制作、保存病歷資料的義務(wù)

病歷資料，是指患者在醫(yī)院中接受問診、查體、診斷、治療、檢查、護理等醫(yī)療過程的所有醫(yī)療文書資料，包括醫(yī)務(wù)人員對病情發(fā)生、發(fā)展、醫(yī)療資源使用和費用支付情況的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療信息管理人員收集、整理、加工后形成的具有科學(xué)性、邏輯性、真實性的醫(yī)療檔案。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病歷資料作為醫(yī)療活動信息的主要載體，不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手資料，而且也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合評價的依據(jù)。病歷資料這一概念具有雙重的含義。一方面，它表現(xiàn)為特定的物質(zhì)形式，例如病歷冊或裝載數(shù)據(jù)的硬盤或儲存卡；另一方面，病歷資料包含著患者的諸多個人信息，例如病史、病情、后遺癥等涉及個人隱私的內(nèi)容[3]。

六、保密義務(wù)

保密義務(wù)也稱保護患者隱私的義務(wù)，與之相對應(yīng)的是患者的隱私權(quán)。我國法律、法規(guī)對此均有規(guī)定。例如《侵權(quán)責(zé)任法》第62條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！?/p>

可見，相對于醫(yī)方的權(quán)利，醫(yī)方的法定義務(wù)有著更為豐富的內(nèi)容，這也是立法者利用法器對醫(yī)方與患者利益尋找平衡。作為職業(yè)醫(yī)師，必須更為清楚地了解自己承擔(dān)的法定義務(wù)，才能在工作中尊重他人的權(quán)益，維護自身及院方的利益。

參考文獻：

[1]劉鑫，張寶珠，陳特.侵權(quán)責(zé)任法“醫(yī)療損害責(zé)任”條文深度解讀與案例剖析[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：204.

[2]奚曉明.《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》條文理解與適用[M].北京：人民法院出版社，2010：403.

[3]吳春歧，黃曉燕.醫(yī)師侵權(quán)責(zé)任法律適用與案例評析[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2010：251.

（責(zé)任編輯：田 苗）