3種評估表對神經(jīng)內(nèi)科住院病人壓瘡預(yù)測效果的比較研究1）

蔣 毅 ，李媛媛，紀(jì) 蓉，任 鴻

神經(jīng)內(nèi)科住院病人由于疾病的特點，病情較重，涉及的壓瘡危險因素較多，是發(fā)生壓瘡的高危人群，壓瘡發(fā)生率為30%～60%［1］。使用風(fēng)險評估工具預(yù)測壓瘡的發(fā)生并以此為根據(jù)采取防護性的護理措施是預(yù)防壓瘡最重要的環(huán)節(jié)。近年來國內(nèi)出現(xiàn)了很多關(guān)于壓瘡危險因素評估量表（PURAS）的研究，但由于選擇人群不同，評估量表設(shè)計的條目不同，在不同科室量表的預(yù)測能力也不同。國外的研究認(rèn)為不同的量表在應(yīng)用于不同人群時其診斷界值被推薦應(yīng)做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［2］。國內(nèi)謝小燕等［3］在手術(shù)病人中使用兩種PURAS的研究中也指出各量表在不同的人群中應(yīng)用，診斷界值應(yīng)具體研究。本研究使用Braden Scale、Waterlow Scale和華西醫(yī)科大學(xué)評估表（WCUMS Scales）3種PURAS對神經(jīng)內(nèi)科住院病人進行動態(tài)評估，評價各量表對神經(jīng)內(nèi)科住院病人壓瘡的預(yù)測能力，為護理人員使用壓瘡風(fēng)險評估工具提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年4月—2012年5月在河北北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科新住院病人，且入院時身體任何部位皮膚無壓瘡存在的病人。排除入院時已發(fā)生壓瘡（院前帶入壓瘡）或患有影響皮膚觀察的皮膚疾病病人，剔除重復(fù)住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人和住院時間不足72h的病人及在住院后2h內(nèi)不能及時由3名評估者同時進行評估的病人。觀察共520例，剔除重復(fù)住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的病人和住院時間不足72h和資料記錄不全的病 人8 1例 后 得 到 有 效 樣 本4 3 9例 ，其 中 男2 4 6例 （占56.04%），女193例（占43.96%）；年齡19歲～86歲；腦血管病274例，脊髓疾病16例，一氧化碳中毒性腦病22例，腦炎39例，格林－巴利綜合征31例，癲癇持續(xù)狀態(tài)45例，帕金森病12例。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 根據(jù)研究目的設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、診斷、住院時間與住院天數(shù)、既往史、簡要病情（包括生命體征、Glasgow評分、癱瘓類型、肌力分級、肌張力、血糖、總蛋白和人血蛋白和其他影響因素，如監(jiān)護儀器和約束帶的使用、面罩吸氧、氣管插管、鎮(zhèn)靜劑使用情況等醫(yī)療護理措施）、3種量表評分得分、壓瘡護理預(yù)防措施。

1.2.2 PURAS Braden Scale是1987年以來美國健康保健政策研究機構(gòu)（AHCPR）推薦使用的一種預(yù)測壓瘡危險的工具［4］，能較好地預(yù)測神經(jīng)科病人發(fā)生壓瘡的危險性［5］。Waterlow Scale是歐洲評估老年人壓瘡危險的主要工具，具有評分簡便、預(yù)測效果好等特點［6］。由于 Waterlow Scale評分速度快，指標(biāo)客觀，所以近5年來我科一直使用此表作為壓瘡風(fēng)險評估工具。WCUMS Scale是華西醫(yī)科大學(xué)于1996年在Norton Scale的基礎(chǔ)上增加了年齡、疼痛、皮膚狀況3項內(nèi)容制定的評估表。國內(nèi)薛小玲等［7］應(yīng)用修訂版 Braden Scale、Norton Scale和 WCUMS Scale進行臨床護理研究，證實WCUMS Scale在鑒別壓瘡易患病人方面有較好的區(qū)分效果。Braden Scale和 WCUMS Scale得分越高，發(fā)生壓瘡危險性越小；Waterlow Scale得分越高，發(fā)生壓瘡危險性越大。3種量表條目分布見表1。

表1 3種量表的條目分布

1.2.3 壓瘡記錄單 對發(fā)生壓瘡的病人填寫壓瘡記錄單，包括對壓瘡的局部評估（部位、分期、大小、深度、顏色、滲液量、轉(zhuǎn)歸等）、對壓瘡的處理和采取的護理措施。壓瘡定義和分期采用國際推薦、美國壓瘡指導(dǎo)委員會（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）使用的 NPUAP 2007版為標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2.4 評估方法 由固定的3名護士分別使用3種評估量表在自然光線下于08：00～12：00或15：00～17：00對神經(jīng)內(nèi)科當(dāng)日新住院病人進行壓瘡危險評估，保證研究資料的首次評估在病人住院后2h內(nèi)完成。另一名護士每日填寫入選病人的一般資料調(diào)查表和壓瘡記錄單。完成研究對象的評估后，研究者每天進行1次資料回收。3名評估者不互相討論各自的評分。護士分別每日觀察所有入選病人的全身皮膚情況，直到首次發(fā)生壓瘡或病人轉(zhuǎn)科、出院、死亡，最長觀察期為14d。在研究期間，所有被評估過的病人如有病情變化或需做特殊治療、護理，則需重新進行壓瘡危險的評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，采用t檢驗、方差分析（如果資料不符合正態(tài)分布則采用非參數(shù)檢驗），χ2檢驗等，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用靈敏度、特異度、陽性及陰性預(yù)測值和受試者工具特性曲線（ROC）、曲線下面積（AUC）等指標(biāo)評價3種量表的預(yù)測能力并確定各表的診斷界值。

2 結(jié)果

2.1 病人發(fā)生壓瘡的情況 439例中發(fā)生院內(nèi)壓瘡24例，發(fā)生率5.5%。壓瘡發(fā)生部位27處，根據(jù)NPUAP壓瘡分期統(tǒng)計Ⅰ期壓瘡15處，Ⅱ期9處，Ⅲ期壓瘡3處。壓瘡發(fā)生者與未發(fā)生者間各量表評分存在顯著性差異（見表2），說明各量表對壓瘡的發(fā)生均有辨別能力。

表2 發(fā)生壓瘡與未發(fā)生壓瘡病人各量表評分情況（x±s）

2.2 3種量表的預(yù)測指標(biāo)（見表3）

表3 3種量表的臨界值和預(yù)測值

3種壓瘡危險評估量表AUC僅 WCUMS Scale的AUC＞0.9。

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科病人的壓瘡發(fā)生情況 本研究觀察439例病人中，壓瘡發(fā)生率為5.5%，分析原因在于護理工作中已對各量表檢出的高危人群按照壓瘡治療指南采取針對性的預(yù)防措施，所以減少了非難免性壓瘡的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科病人多數(shù)意識水平下降，甚至呈昏迷狀態(tài)，大小便失禁，活動和移動能力均降低，大部分急性腦血管病病人還伴有高血壓、糖尿病、心臟病，甚至有些病人存在貧血、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥，這些情況使病人壓瘡發(fā)生的危險性增加。特別是在對腦疝病人的搶救工作中，為了保持病人顱內(nèi)壓穩(wěn)定，體位的變動明顯受到限制，這成為難免性壓瘡出現(xiàn)的原因。世界衛(wèi)生組織規(guī)定60歲為老年期，在對壓瘡發(fā)生者和未發(fā)生者的年齡做對比后發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)生者年齡明顯高于未發(fā)生者，發(fā)生壓瘡者年齡71.88歲±6.35歲，提示老年人是神經(jīng)內(nèi)科病人中壓瘡好發(fā)人群之一。人體在進入老年后，各器官和組織細(xì)胞的生理功能衰退速度加快，皮膚脂肪減少，彈力纖維變性、縮短，使皮膚松弛、皮膚彈性差，又由于皮脂腺減少、萎縮，皮脂分泌減少，同時皮脂的成分也在改變，使皮膚表面干燥、粗糙，這些改變導(dǎo)致皮膚抵抗力下降，易受到機械、物理、化學(xué)等刺激而損傷，再加上隨著增齡，皮膚神經(jīng)末梢的密度顯著減少，皮膚感覺遲鈍，因此長期臥床的老人易出現(xiàn)壓瘡。所以在以后的壓瘡預(yù)防工作中要更加重視老年人。

3.2 3種量表預(yù)測能力比較

3.2.1 診斷界值的確定 國外文獻(xiàn)報道在運用各種壓瘡危險評估表時，其最佳診斷界值在不同國度及不同人群中可能是不同的因此量表在使用過程中其診斷界值隨著人群的特異性需得到一定程度的調(diào)整［9］。文獻(xiàn)報道 Braden Scale、Waterlow Scale和WCUMS Scale 3種壓瘡危險評估量表的診斷界值分別為16分［10］、10分［11］、23分［7］。本研究中3種量表在神經(jīng)內(nèi)科住院病人中的診斷界值與其基本一致，分別為17分、13分、22分。

3.2.2 各項預(yù)測指標(biāo)的比較 比較3種量表在各自最佳診斷界值時的預(yù)測指標(biāo)（見表3）發(fā)現(xiàn)，3種量表的靈敏度相似，說明3種量表在篩檢陽性病人的能力上作用相同，預(yù)測能力均較好。3種量表的陰性預(yù)測值均較高，說明各量表在篩檢非高危人群的能力上均較強且有相似的作用。Braden、WCUMS、Waterlow各量表的特異度分別為80.72%、90.84%、79.28%，提示這3種量表分別會引起19.28%、9.16%、20.72%的過度預(yù)測，相比較Waterlow Scale的過度預(yù)測最大，這樣，該表在使用過程中就會把一部分非高危病人劃為高危病人，對他們采取預(yù)防壓瘡的干預(yù)措施，從而造成護理資源的浪費，而 WCUMS Scale的特異度較理想。各量表的陽性預(yù)測值均不高，原因在于臨床護理過程中已對各量表檢出的高危病人按照壓瘡治療指南的建議采取相應(yīng)的護理措施，從而有效地避免了非難免性壓瘡的發(fā)生。

3.2.3 ROC的AUC比較 一般認(rèn)為，AUC＞0.9表示診斷價值較高［12］，本組結(jié)果提示 WCUMS Scale較其他兩種量表預(yù)測能力好。分析原因，可能與3種量表的條目構(gòu)成差異和人群特點有關(guān)。比較3種量表條目構(gòu)成發(fā)現(xiàn)，Braden Scale僅包含了最基本的壓瘡危險因素，Waterlow和WCUMS Scales除最基本的壓瘡危險因素外，還包含了年齡和皮膚因素，WCUMS Scale還特別列出了意識狀態(tài)的具體指標(biāo)，體現(xiàn)了病情對壓瘡形成的重要作用，突出了神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人的特殊危險因素。

4 小結(jié)

本研究以神經(jīng)內(nèi)科住院病人為研究對象，評價Braden Scale、Waterlow Scale和 WCUMS Scale的預(yù)測效果。綜合各項評價指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，3種量表的靈敏度和陰性預(yù)測值較相似，所以這3種量表均可運用于神經(jīng)內(nèi)科住院病人的壓瘡危險評估。在過度預(yù)測方面，WCUMS Scale引起過度預(yù)測較小，特異度最理想，其AUC＞0.9，針對神經(jīng)內(nèi)科住院病人推薦優(yōu)先使用。

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