授權(quán)在2型糖尿病合并高血壓患者管理中的應(yīng)用與效果評(píng)價(jià)

楊韻歆 楊金芬 唐梅芳

新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830011

糖尿病和高血壓常常合并存在，對(duì)心血管系統(tǒng)有極強(qiáng)的危害性[1]。楊文英等所做的大型流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)總的糖尿病和糖尿病前期的患病率高達(dá)9.7%和15.5%，而糖尿病患者中有60%合并血壓升高[2]。因此對(duì)糖尿病合并高血壓人群進(jìn)行積極的干預(yù)和治療，對(duì)預(yù)防糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥，預(yù)防心血管事件的發(fā)生和提高生存質(zhì)量，減少致殘率，延長(zhǎng)患者壽命具有非常重要的意義。我科嘗試將授權(quán)理論和方法應(yīng)用于2型糖尿病合并高血壓的患者教育與管理，提高了患者對(duì)疾病的自我管理能力，通過(guò)自動(dòng)改變行為方式促進(jìn)了自身健康，收到了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1—5月該院內(nèi)分泌科和高血壓科住院的2型糖

尿病合并高血壓患者104例，均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男61例，女43例；年齡34～71歲，平均50.3歲；糖尿病史3～12年，平均6.8年。依據(jù)2005年《中國(guó)高血壓防治指南》的高血壓水平定義與分類標(biāo)準(zhǔn)，血壓：（140～159）/（90～99）mmHg 21例（輕度），（160～179）/（100～109）mmHg52例（中度），180/110mmHg以上31例（重度）；高血壓病史1～11年，平均6.1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿??；②繼發(fā)性、急進(jìn)性高血壓；③嚴(yán)重心肝腎疾病以及引起血壓血糖變化的內(nèi)分泌疾病（如甲亢、皮質(zhì)醇增多癥等）；④拒絕合作或因語(yǔ)言交流障礙、嚴(yán)重聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙、活動(dòng)障礙等無(wú)法合作者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將符合條件的104例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為實(shí)驗(yàn)組（授權(quán)管理組）和對(duì)照組（常規(guī)管理組）各52例，兩組在年齡、文化程度、疾病情況、用藥種類及劑量等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2.2 授權(quán)方法 科室成立授權(quán)領(lǐng)導(dǎo)小組，由科主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，統(tǒng)籌安排研究計(jì)劃和實(shí)施方案。成員由主治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師等組成，具體負(fù)責(zé)患者系統(tǒng)規(guī)范的2型糖尿病與高血壓的授權(quán)教育和行為干預(yù)、隨訪等全過(guò)程。具體授權(quán)方法如下：患者住院期間，首先由授權(quán)小組成員采取小組協(xié)作或同伴支持教育的形式，在小組內(nèi)定期開(kāi)展2型糖尿病與高血壓的健康管理培訓(xùn)，邀請(qǐng)與患者生活在一起的主要家庭成員參與，鼓勵(lì)患者和家屬主動(dòng)提出問(wèn)題和需求。通過(guò)深入訪談增進(jìn)與患者的交流，找出患者現(xiàn)存的不利于血糖與血壓控制的生活習(xí)慣和行為方式。授權(quán)過(guò)程通常分為5個(gè)步驟：①幫助患者明確問(wèn)題；②鼓勵(lì)患者表達(dá)情感；③設(shè)立切實(shí)可行的目標(biāo)；④制訂計(jì)劃；⑤評(píng)價(jià)結(jié)果。授權(quán)教育的過(guò)程中教育者與患者雙方是平等的，教育者運(yùn)用發(fā)散性思維將患者現(xiàn)存的問(wèn)題與所處的家庭環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、文化信仰等社會(huì)背景聯(lián)系起來(lái)，在家庭成員的協(xié)助下，尋找解決問(wèn)題的最佳辦法?；颊吆图覍倏梢韵蜥t(yī)護(hù)人員提出問(wèn)題及需求，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)，患者有權(quán)進(jìn)行選擇。我們?cè)谠L談時(shí)建議患者將對(duì)話錄音，使患者在采納我們的建議前，可以和家人有時(shí)間去反復(fù)消化和討論這些信息，并可以利用因特網(wǎng)查詢相關(guān)信息。這樣做不僅幫助病人降低了焦慮，而且也授予了病人更好的參與權(quán)。

1.2.3 隨訪方法 患者出院后，由主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士每2周電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括詢問(wèn)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、監(jiān)測(cè)等情況，每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次，監(jiān)測(cè)患者BMI、FPG、2hPG、HbAIc、SBP、DBP、TC、TG、HDL-c、LDL-c變化。根據(jù)結(jié)果，評(píng)價(jià)上次授權(quán)的結(jié)果，重新明確問(wèn)題，設(shè)立新的目標(biāo)，制訂新的計(jì)劃。建立檔案并做好記錄。對(duì)于電話隨訪中了解到的自我管理能力較差和沒(méi)有按要求門(mén)診復(fù)查的患者，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行家庭訪視，實(shí)地觀察和指導(dǎo)，幫助患者和家屬提高糖尿病自我管理能力。隨訪時(shí)間6個(gè)月。

1.2.4 評(píng)價(jià)方法 通過(guò)觀察以下指標(biāo)評(píng)價(jià)授權(quán)的效果：①每3個(gè)月門(mén)診復(fù)查1次，監(jiān)測(cè)患者BMI、FPG、2hPG、HbAIc、SBP、DBP、TC、TG、HDL-c、LDL-c變化。②從戒煙限酒、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)體力活動(dòng)、監(jiān)測(cè)血糖血壓和定期門(mén)診隨訪，五個(gè)方面觀察患者行為方式的改變情況。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者干預(yù)前后臨床相關(guān)指標(biāo)組內(nèi)和組間對(duì)比

見(jiàn)表l。

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者干預(yù)前后行為改變情況對(duì)比

見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 授權(quán)在2型糖尿病合并高血壓患者管理中的優(yōu)勢(shì)

從20世紀(jì)80年代至今，授權(quán)（Empowerment）在健康促進(jìn)中的應(yīng)用一直得到國(guó)際上的廣泛關(guān)注。研究表明，慢性病患者通過(guò)授權(quán)獲得了控制自身健康的能力和自信，同時(shí)提高對(duì)生活的滿意度[4-5]，對(duì)于慢性病患者的持續(xù)性管理有重要意義。2型糖尿病合并高血壓的患者具有病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多、治療效果不顯著、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重及治療依從性差等特征，在患者教育與管理中存在諸多困難。授權(quán)強(qiáng)調(diào)通過(guò)護(hù)患之間的協(xié)作和幫助，提高慢性病患者自我效能及自我管理疾病的能力，使其主動(dòng)做出促進(jìn)健康的行為改變，不僅能夠有效減低再次入院率及醫(yī)療費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也符合以患者為中心的慢性病護(hù)理原則[6]。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者干預(yù)前后相關(guān)指標(biāo)組內(nèi)和組間對(duì)比（n=52）

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者干預(yù)前后行為改變情況對(duì)比[n（%）]

3.2 授權(quán)在2型糖尿病合并高血壓患者管理中存在的問(wèn)題

首先，患者在住院期間接受了授權(quán)管理模式的集中培訓(xùn)，但缺乏出院后社區(qū)的持續(xù)跟蹤隨訪和干預(yù)，遠(yuǎn)期效果欠理想。其次，2型糖尿病合并高血壓的患者中有相當(dāng)一部分是老年人，由于認(rèn)知水平與視力、聽(tīng)力和動(dòng)作協(xié)調(diào)性降低，常需要家人照顧，僅針對(duì)患者的授權(quán)教育在老年患者中并不適用。針對(duì)上述存在的問(wèn)題，探索構(gòu)建醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動(dòng)的“以家庭為中心”的授權(quán)管理模式，采用加強(qiáng)醫(yī)院治療后的社區(qū)管理隨訪，建立治療護(hù)理監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，采用雙向管理模式，將社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者生活在一起的主要家庭成員納入患者管理的團(tuán)隊(duì)中來(lái)，形成由患者家庭、醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一起參與的2型糖尿病合并高血壓患者的長(zhǎng)效教育與管理機(jī)制。

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