結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的診斷與治療總結(jié)

苑光輝 姜文禮 孫麗軍

1.莒縣人民醫(yī)院招賢分院外科，山東莒縣 276500；2.莒縣人民醫(yī)院普外二科，山東莒縣 276500

結(jié)節(jié)狀甲狀腺腫是一種常見的甲狀腺外科疾病，屬于良性甲狀腺疾病，但臨床資料顯示，其合并甲狀腺癌的概率較高，達4%～17%[1]，對患者健康造成極大影響。由于合并癥不易確診，對進一步治療產(chǎn)成了很大阻礙，因此如何能準確診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺合并甲狀腺癌成為了此類疾病治療的首要問題。本研究通過對比不同診斷方法的準確性，探討如何能準確快速診斷此類疾病，通過分析治療效果，確定最佳治療方案。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院從2006—2011年收治的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者共2563例，合并甲狀腺癌患者117例，合并率為4.59%，其中單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者91例，單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)患者26例。男性患者32例，女性患者85例，年齡區(qū)間20～83歲，中位年齡為53歲，所有患者均需接受手術(shù)治療，其中首次接受手術(shù)患者92例。

1.2 診斷方法

患者術(shù)前根據(jù)情況接受B超、彩色多普勒超聲、細針穿刺細胞病理學(xué)（FNA）檢查，術(shù)中接受快速冷凍切片病理檢查，術(shù)后接受術(shù)后病理檢查。B超可檢查結(jié)節(jié)是否有鈣化、是否有回聲、是否邊緣出現(xiàn)毛刺；彩超除可檢測鈣化、回聲、毛刺現(xiàn)象外，還可以檢測結(jié)節(jié)血流情況、收縮期流速和阻力指數(shù)等。

1.3 治療方法

所有患者均接受手術(shù)治療，手術(shù)中接受快速冷凍切片病理檢查，單側(cè)腺體癌變患者71例，雙側(cè)腺體癌變患者46例，根據(jù)個人情況進行不同手術(shù)方法，對于單側(cè)腺體癌變患者切除行患側(cè)、峽部及對側(cè)腺體，雙側(cè)腺體癌變患者進行甲狀腺全切，若懷疑出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者進行改良頸清掃術(shù)。術(shù)后需繼續(xù)服用甲狀腺激素片抑制甲狀腺激素分泌，并依據(jù)FT3、FT4及TSH水平對服用量進行調(diào)整。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

使用不同方法診斷，統(tǒng)計不同方法結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌檢出率，統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。

2.2 病理診斷結(jié)果

根據(jù)患者病理類型分類統(tǒng)計，具體數(shù)據(jù)見表2。

表1 不同方法檢出率

表2 病理統(tǒng)計結(jié)果

2.3 手術(shù)情況統(tǒng)計

根據(jù)手術(shù)情況分類統(tǒng)計，具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表3。

表3 手術(shù)情況

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫主要是由于碘的缺失引起，促甲狀腺激素分泌增多，進而使甲狀腺體內(nèi)部增生，造成濾泡狀癌、乳頭狀癌或混合型腺癌[2]。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種良性疾病，但是癌變并發(fā)率較高，本次研究中本院患者的并發(fā)率為4.59%。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的臨床特征主要有：①患者一般病史較長，年齡較大；②癥狀不易被檢測；③在合并乳腺癌病理類型中，乳頭狀癌所占比例較大[3]，本次研究發(fā)現(xiàn)比率達84.82%。

通常確診結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌，主要有以下幾種方法：術(shù)前B超檢查、彩超檢查、FNA檢查，術(shù)中接受快速冷凍切片病理檢查，術(shù)后接受術(shù)后病理檢查。超聲檢查為當下甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，術(shù)前進行超聲檢查，可觀察結(jié)節(jié)鈣化狀態(tài)、回聲、邊界毛刺、血流狀況等[4]。Frates等[5]提出甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化后極大概率惡化，可以用超聲的方法來監(jiān)測鈣化情況，標示癌變的發(fā)生。其中砂礫樣鈣化是乳頭狀癌特征表象；宋則周[6]在研究結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的超聲聲像圖特征時發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)邊緣毛刺為惡性結(jié)節(jié)的特征，因此檢測結(jié)節(jié)邊緣毛刺狀況可判定惡性結(jié)節(jié)；惡性結(jié)節(jié)細胞大并出現(xiàn)重疊，難以形成反射界面，因此低回音也可以用來判定癌變與否[7]。在實際檢測時，只要檢測到結(jié)節(jié)鈣化、毛刺、回聲，均須進一步檢驗確診是否有癌變。而彩超檢驗時，還可以監(jiān)測結(jié)節(jié)血流狀況，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫癌變后，結(jié)界內(nèi)血流增多并紊亂，因此也可以作為一項檢測標準。

一般術(shù)前超聲檢測方法準確性不高，易造成漏診，其主要原因有以下幾點：①多發(fā)結(jié)節(jié)易觀察，惡性結(jié)節(jié)數(shù)目較少，醫(yī)生經(jīng)驗不足造成惡性結(jié)節(jié)檢查漏診；②惡性結(jié)節(jié)的表征易被良性結(jié)節(jié)遮掩，不易觀察；③體積較小的惡性結(jié)節(jié)不易被檢出；④良性結(jié)節(jié)會發(fā)生繼發(fā)性改變，回聲不易檢出惡性結(jié)節(jié)；⑤乳頭狀癌圖像復(fù)雜，無固定形態(tài)，易造成誤診。FNA雖然普遍被認為最準確的方法，但國內(nèi)由于醫(yī)生診斷水平和取材范圍等制約，導(dǎo)致其檢查準確率不高[8]。

在本研究中，B超檢驗率為40.18%，彩超檢驗率為75.89%，F(xiàn)NA檢驗率為51.79%。對比三者檢驗率可看出，彩超檢出率最高，其次為FNA，最低為B超。由此可看，三種術(shù)前檢驗均有漏診、錯診現(xiàn)象出現(xiàn)，因此術(shù)前診斷時使用多種方法，謹慎仔細地觀察，減少漏診、誤診。術(shù)中進行快速冷凍切片病理檢查準確率高，可用于最終確定手術(shù)方案選擇，本研究中檢出率達96.43%，為手術(shù)治療提供了確切的依據(jù)，而4例假陰性均為微小癌，可通過術(shù)后病理檢查監(jiān)測。

手術(shù)治療是治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的最佳治療手段，一般行患側(cè)甲狀腺需進行全切術(shù)，對側(cè)進行次全切術(shù)[9]，但若出現(xiàn)乳頭狀或濾泡狀癌時則須切除峽部，頸部淋巴結(jié)處理方案與病理類型有關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示行患側(cè)病變?nèi)轭^狀或濾泡狀甲狀腺癌患者較多。

綜上所述，治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌患者時，不僅需要術(shù)前超聲檢測，而且也需要術(shù)中和術(shù)后進行病理檢查，方能確定病癥，有效避免漏診、誤診，為進一步治療方案制定做出明確指導(dǎo)。

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