血液凈化搶救毒蕈中毒的研究

劉勇勝

云南省西雙版納州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南西雙版納 666100

毒蕈俗稱毒蘑菇，因于傳統(tǒng)食用蘑菇相似而容易被誤食引發(fā)中毒反應(yīng)[1]。毒蘑菇中的毒素會對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎等重要臟器造成嚴(yán)重?fù)p傷，嚴(yán)重者甚至?xí)氯怂劳?。中毒的臨床分為潛伏期、胃腸炎期、假愈期、內(nèi)臟損害期、精神癥狀期和恢復(fù)期等六個(gè)臨床分期。毒蘑菇的臨床治療原則為催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、靜脈輸液、利尿及對癥支持治療，臨床癥狀嚴(yán)重者可采取血液凈化方法治療。為探討血液凈化搶救毒蘑菇中毒的療效，筆者對本院25例毒蘑菇中毒患者進(jìn)行了治療前后的對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院急診科2009年1月—2012年1月期間搶救的25例毒蘑菇中毒患者為研究對象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有明確食用毒蕈史，臨床表現(xiàn)為不同程度的發(fā)紺、呼吸衰竭、腹痛、腹瀉脈搏緩慢、幻覺、心悸、頭疼、少尿或無尿等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能、腎功能及心肌酶指標(biāo)較正常值高。25例患者中男12例，女13例；年齡11～62歲，中位年齡（36.50±18.44）歲；食用毒蕈量200～500 g，從食用毒蕈至就診時(shí)間1～96 h，平均（48.50±25.16）h，既往身體健康。

1.2 方法

患者入院確診后立即以清水催吐或溫開水洗胃、活性炭洗胃及甘露醇導(dǎo)瀉。迅速建立靜脈通道，補(bǔ)液、輸血維持水電解質(zhì)平衡及生命體征穩(wěn)定直接穿刺血管（橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股靜脈、肘正中靜脈）或深靜脈（股靜脈、頸內(nèi)靜脈）留置雙腔導(dǎo)管維持有效循環(huán)血量，糾正電解質(zhì)紊亂及脫水情況。根據(jù)呼吸、血壓、肺水腫、心臟情況及早合理使用納洛酮提高救治成功率，給予阿托品及奧美拉唑保護(hù)胃腸粘膜，以緩解腹痛、吐瀉等胃腸道癥狀。使用保肝藥物，對嚴(yán)重肝損傷及有出血傾向的患者及早應(yīng)用地塞米松，并注意觀察用藥效果及療效。根據(jù)病情于入院后24 h內(nèi)行血液凈化治療，采用Baxter公司BM25血液凈化機(jī)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，血流量平均100 mL/min，樹脂罐采用一次性HA130型血液灌流器，透析器為F6型血仿膜中空纖維膜透析器，透析膜面積1.3 m2，以雙腔透明股靜脈置管為血管通路，肝素首量20～40 mg/kg，追加8～1 mg/h（臨床低凝狀態(tài)或基礎(chǔ)ACT＞300 s不用肝素），回路血進(jìn)入體內(nèi)前加硫酸魚精蛋白中和肝素（肝素于魚精蛋白比例為1:1），血液凈化時(shí)間為3 h次，1次/d。

表1 血液凈化前及治療后2 d和4 d各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

1.3 觀察指標(biāo)

在血液凈化過程中監(jiān)測心電、血壓、指氧、意識狀況，觀察患者治療前后檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清肌酸激酶（CK）、尿素氮(BUN)、肌酸激酶CK同工酶MB（CK-MB）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血清總膽紅素（TBIL）、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，血肌酐（CR）、血氨（NH3）等指標(biāo)的變化情況及尿量恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液凈化療效

25例患者中，23例治愈出院，1例并發(fā)腦出血放棄治療，1例呼吸衰竭放棄治療。最短住院天數(shù)為7 d，最長住院天數(shù)為25 d，平均16 d。

2.2 血液凈化前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

血液凈化前及治療后2 d和4 d各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較結(jié)果如表1所示，治療后2 d和4 d患者血ALT、AST、TBIL、NH3、APTT較治療前顯著下降，P＜0.05，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣蛄炕謴?fù)正常時(shí)間1～7 d，尿量增加于治療后3.8 d出現(xiàn)，進(jìn)入多尿期平均5.1 d。

3 討論

毒蘑菇中含有的主要毒素為胃腸毒素、神經(jīng)毒素、溶血毒素、肝毒素等，能引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致肝、腎、胃腸、心臟、溶血及中樞神經(jīng)等多器官損害。毒蘑菇中毒的臨床體征多樣，各臨床類型可重疊出現(xiàn)，且病情發(fā)展快，致死率高。目前臨床治療中仍缺少治療毒蕈的特效方法，因此，往往根據(jù)病情和臨床類型進(jìn)行積極的搶救治療。對有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或有驚厥者可給予鎮(zhèn)靜及抗驚厥治療，并可試用脫水劑。對肝功能、腎功能及心肌酶指標(biāo)異常者可給予保肝、腎上腺皮質(zhì)激素等支持治療。對處于腸胃炎期的患者，可積極輸液，糾正脫水、酸中毒，恢復(fù)患者水、電解質(zhì)平衡。除上述常規(guī)搶救措施外，可對中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)洗胃及內(nèi)科常規(guī)治療無效，病情發(fā)展迅速的危重患者采取血液透析及血液灌注等血液凈化支持。血液凈化是將患者的血液引出身體外并通過透析機(jī)、灌流器、置換器等凈化儀器，直接過濾和清除其中某些致病毒素，從而迅速降低內(nèi)臟器官的毒物濃度，凈化血液，維持水、電解質(zhì)和酸堿等體內(nèi)環(huán)境的平衡，維護(hù)細(xì)胞生理功能，促進(jìn)毒素快速的排除[2]。劉瑤;邱俏檬等[3]對樹脂血液灌流清除體內(nèi)毒素的效果進(jìn)行了研究，結(jié)果表明NK-107樹脂較活性炭吸附劑清除毒素的效果好，無需包膜，不會因微粒脫落造成血管栓塞，且血液相容性好。能有效清除藥物或毒物中毒、尿毒癥、肝性腦病和清除其他毒性物質(zhì)。血液灌流可通過超濾脫水，改善機(jī)體電解質(zhì)及酸堿失衡，緩解組織水腫，減輕腎損傷。朱向軍;朱愛平等[4]采用回顧性分析的方法對急診科34外源性毒物中毒患者的病歷資料進(jìn)行了分析,將患者中毒類型、年齡性別分布、治療和轉(zhuǎn)歸時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行定量、定性分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對患者分別采取常規(guī)治療和血液灌流，并對療效、治愈率、死亡率等進(jìn)行了比較，結(jié)果表明血液灌流療法效果高于常規(guī)藥物治療效果。而且尤其是對特效解毒藥物治療不理想者，血液灌流療效更為明顯，他們的研究為血液凈化療法治療外源性毒物中毒提供了可靠的治療參考和理論基礎(chǔ)。為探討血液凈化搶救毒蘑菇中毒的療效，筆者對本院25例患者進(jìn)行治療前后血液檢查指標(biāo)的對照研究，結(jié)果表明，血ALT、AST、TBIL、NH3、APTT較治療前顯著下降，P＜0.05，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊吣蛄炕謴?fù)正常時(shí)間1～7 d，尿量增加于治療后3.8 d出現(xiàn)，進(jìn)入多尿期平均5.1 d。25例患者中，除兩例并發(fā)嚴(yán)重疾病放棄治療外，其余均治愈出院?？梢姡簝艋瘬尵榷灸⒐街卸警熜л^為理想，值得臨床推廣應(yīng)用。在本組實(shí)驗(yàn)中，筆者認(rèn)為應(yīng)于血液凈化前對患者進(jìn)行徹底的洗胃，將可能被繼續(xù)吸收的毒素清除干凈；對于各種呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)及肝腎等臟器的并發(fā)癥也應(yīng)采取積極的內(nèi)科綜合治療，使患者的機(jī)體環(huán)境盡快恢復(fù)平穩(wěn)。在血液灌流器的選擇上，筆者支持劉瑤;邱俏檬等的觀點(diǎn)，即樹脂灌流器的效果和副作用均好于活性炭；針對血液凈化過程可能出現(xiàn)的低血鉀、出血等并發(fā)癥，需針對患者病情及中毒類型調(diào)整血液凈化處方，給予個(gè)性化對待，在治療過程中應(yīng)注意患者的血?dú)庾兓碗娊赓|(zhì)平衡情況，預(yù)防心律失常、甚至因呼吸性堿中毒和代謝性堿中毒引發(fā)的猝死。針對血液凈化中肝素的用量問題，應(yīng)加強(qiáng)凝血指標(biāo)監(jiān)測。

[1] 朱文勝，郜楓.血液透析加灌流在急性中毒并急性腎功能衰竭中的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011(35)：125-126.

[2] 李婉媚，陳運(yùn)超，李小強(qiáng).血漿置換在急性白毒傘中毒性腦病中的臨床應(yīng)用價(jià)值分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012(32)：74-76.

[3] 劉瑤，邱俏檬，盧中秋.常見急性中毒的血液灌流治療[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2011(7)：50-51.

[4] 朱向軍，朱愛平.血液灌流搶救急性中毒28例臨床研究[J].河北醫(yī)學(xué)，2010(12)：70-71.