肌電觸發(fā)電刺激療法對(duì)腦卒中患者手功能的影響①

江征，蔡素芳，王輝，劉雪楓

手功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥之一。在腦卒中發(fā)病初期，69%~80%的患者具有上肢功能障礙；發(fā)病3個(gè)月后，仍有37%的患者存在上肢精細(xì)動(dòng)作控制方面的問題；最終僅5%~20%的患者能夠獲得接近正常的手功能[1]。肌電觸發(fā)電刺激(electromyography-triggered stimulation)綜合了神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation,NMES)和表面肌電生物反饋(surface electromyographic biofeedback,SEMG-BF)兩種治療方式，是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)展較快的新興療法。本研究比較肌電觸發(fā)電刺激和NMES對(duì)腦卒中患者手功能的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月~2012年3月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院收治的42例患者，診斷符合1995年全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死或腦出血患者；②意識(shí)清楚；③能理解治療訓(xùn)練要求并能遵照?qǐng)?zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)：①再發(fā)腦卒中；②感覺性失語(yǔ)；③認(rèn)知功能障礙；④患側(cè)肢體皮膚痛觸覺異常。分為肌電觸發(fā)電刺激組(肌電觸發(fā)組)和神經(jīng)肌肉電刺激組(NMES組)各21例。治療過程中，肌電觸發(fā)組脫落2例，其中1例再發(fā)腦出血，1例放棄治療。兩組患者一般資料比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表1。

1.2 治療方法 兩組患者住院后均接受常規(guī)肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、神經(jīng)發(fā)育療法、日常生活活動(dòng)訓(xùn)練等。每次40 min，每周5次，共6周。

表1 兩組患者一般資料比較(n)

1.2.1 肌電觸發(fā)組 在上述常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加肌電觸發(fā)電刺激治療。使用Myotrac infiniti生物刺激反饋儀(加拿大Thought公司)中肌電觸發(fā)電刺激模式。治療前向患者說明治療意義、訓(xùn)練方法和電刺激正常感覺，并要求患者積極配合。

患者臥位或坐位，清潔皮膚。將雙通道電極分別置于患肢前臂橈側(cè)腕伸肌和指總伸肌上，先進(jìn)行肌電測(cè)試，尋找肌肉運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。起始位為腕關(guān)節(jié)屈伸0°，令患者盡全力主動(dòng)背伸腕關(guān)節(jié)時(shí)，將儀器上顯示的肌電值設(shè)定為閾值。每位患者閾值的設(shè)定每天進(jìn)行調(diào)整。

電刺激可采用自動(dòng)或手動(dòng)模式。刺激參數(shù)：雙相方波；頻率35 Hz；強(qiáng)度10~50 mA，閾值低的患者可以選擇可忍受的最大強(qiáng)度值，閾值高的患者選擇腕手指關(guān)節(jié)完全背伸位強(qiáng)度值；波寬200 μs。開始治療時(shí)刺激5 s休息20 s，逐漸過渡到刺激5 s休息5 s；上升時(shí)間2 s，下降時(shí)間2 s，共30次(約30 min)。

確?；颊吣芸吹斤@示器上的自主肌電信號(hào)，聽到揚(yáng)聲器發(fā)出的聲音，要求患者在給予刺激的同時(shí)觀察顯示器上肌電信號(hào)的變化和腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，并在大腦中強(qiáng)化這一信息和過程。治療過程中結(jié)合心理疏導(dǎo)，通過啟發(fā)、意念想象，讓患者盡全力主動(dòng)背伸指腕關(guān)節(jié)。

1.2.2 NMES組 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加NMES。使用Myotrac infiniti生物刺激反饋儀中的電刺激模式，電刺激參數(shù)設(shè)置同肌電觸發(fā)組，治療過程無(wú)任何附加指導(dǎo)及肌電反饋。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于治療前和治療6周后，采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定表中上肢功能評(píng)分(FMA)、改良Barthel指數(shù)(MBI)進(jìn)行評(píng)定，采用Goniometers電子量角器(Biometrics公司)測(cè)定患肢主動(dòng)腕背伸關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)。

2 結(jié)果

治療前兩組患者FMA、MBI評(píng)分與ROM無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療6周后，所有患者FMA、MBI評(píng)分與ROM較治療前顯著增高(P<0.001)，肌電觸發(fā)組較NMES組增高更多(P<0.05)。見表2~表4。

表2 兩組治療前后FMA比較

表3 兩組治療前后MBI比較

表4 兩組治療前后主動(dòng)腕背伸ROM比較

3 討論

腦卒中患者手功能恢復(fù)的程度直接影響其日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量。改善手功能障礙是腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

在偏癱的恢復(fù)過程中，腕關(guān)節(jié)及手指的背伸往往是最難恢復(fù)的動(dòng)作，而腕背伸是手抓握功能，腕背伸的喪失是手失能的主要原因。

NMES利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉，引起肌肉收縮，從而加強(qiáng)肌肉的血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)興奮及傳導(dǎo)功能恢復(fù)，延緩肌肉廢用性萎縮，加快神經(jīng)再生過程及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。NMES在國(guó)外用于中樞神經(jīng)損傷的治療有40多年歷史，已經(jīng)成為一種比較成熟的康復(fù)治療技術(shù)[3-5]。與國(guó)外相比，國(guó)內(nèi)現(xiàn)有報(bào)道主要存在電刺激參數(shù)選擇方案不完整、缺乏規(guī)范，直接影響療效評(píng)判[6]。

肌電觸發(fā)電刺激治療前需要先采集患者癱瘓肌肉的肌電信號(hào)，確定收縮閾值；治療時(shí)患者需要在每次電刺激前先主動(dòng)收縮癱瘓肌群，使肌電信號(hào)達(dá)到治療前設(shè)定的閾值，以觸發(fā)電刺激；由電刺激輔助完成整個(gè)收縮過程。肌電觸發(fā)電刺激使得肌電生物反饋與NMES結(jié)合，將被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)融合。國(guó)內(nèi)外已有不少報(bào)道證實(shí)肌電觸發(fā)電刺激對(duì)各期腦卒中患者手功能障礙有肯定療效[7-13]。

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肌電觸發(fā)電刺激臨床研究是與空白對(duì)照或常規(guī)康復(fù)治療進(jìn)行比較[7-9]，雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于腦卒中手功能恢復(fù)，肌電觸發(fā)電刺激比單純NMES和肌電生物反饋有效，但缺乏有力的證據(jù)，肌電觸發(fā)電刺激直接與NMES的對(duì)比研究極少[14]。

在肌電觸發(fā)電刺激治療中，患者有意識(shí)的主動(dòng)訓(xùn)練對(duì)偏癱康復(fù)非常重要，它不僅可以促進(jìn)患者腦功能重組，還可以激活一些原來(lái)被封閉的神經(jīng)通路，使之替代已受損的神經(jīng)功能，重建新的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)。在主動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)給予電刺激，可以幫助患者完成關(guān)節(jié)活動(dòng)，不僅可以防止肌肉失用性萎縮，而且可以把正確的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)感覺和肌肉收縮信號(hào)沖動(dòng)傳到大腦，同樣可以促進(jìn)腦功能的重組。這些理論已得到功能核磁共振影像資料的證實(shí)[15]。

本研究顯示，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，輔以肌電觸發(fā)電刺激治療對(duì)促進(jìn)患側(cè)手功能恢復(fù)有效。治療方案安全、無(wú)痛、有效、方便，患者能主動(dòng)參與，具有臨床推廣價(jià)值。

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