外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射在痙攣型腦性癱瘓中的應(yīng)用①

邵銀進(jìn)，吳桂華，曾康華

國內(nèi)腦癱發(fā)病率約為1.8‰～4‰，而痙攣型腦癱所占比例高達(dá)60%～70%[1]。痙攣型腦癱最突出特點(diǎn)為肌張力增高，表現(xiàn)為尖足、剪刀步態(tài)等異常姿勢，且長期痙攣易導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響患兒的姿勢運(yùn)動發(fā)育，阻礙患兒的正常體格發(fā)育。因此，降低肌張力是治療痙攣型腦癱的關(guān)鍵之一。以往常采用口服藥物[2]、酒精或苯酚神經(jīng)融解術(shù)[3]、手術(shù)矯形，以及各種矯形器和神經(jīng)松解術(shù)等。本研究在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上佐以A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)注射治療痙攣型腦癱患兒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2011年1月在贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的痙攣型腦癱患兒30例，所有病例均符合2006年長沙第二屆全國兒童康復(fù)、第九屆全國小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會議討論通過的腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。其中男性16例，女性14例；年齡11個(gè)月～14歲，平均(3.8±2.9)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均未使用過BTX-A注射、肌松藥、神經(jīng)根切除手術(shù)等治療方法；②家長簽署B(yǎng)TX-A治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨骼異常；②嚴(yán)重肝、腎、心功能異常等。

1.2 方法

選擇內(nèi)收肌群、小腿三頭肌肌群、腘繩肌為注射靶肌群[5]。患者取仰臥位或俯臥位，充分暴露相應(yīng)肌群，在SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司)引導(dǎo)下，選擇用最小電流(0.4～16 mA)即可引起肌肉最強(qiáng)收縮的點(diǎn)位作為注射進(jìn)針點(diǎn)[6]，連接絕緣針芯，精準(zhǔn)探取靶注射點(diǎn)，用1 ml一次性注射器連接已定位的絕緣針進(jìn)行肌肉注射。

每支BTX-A(蘭州生物制品研究所)100 IU用注射用水配制成4 ml，濃度為25 IU/ml[7]，治療劑量根據(jù)患者病情需要，一般為6～10 IU/kg。每塊肌肉選擇注射點(diǎn)位2～4個(gè)，最大用量50 IU。

接受注射的下肢痙攣肌群有：大腿內(nèi)收肌28例，小腿三頭肌30例，腘繩肌16例。

BTX-A注射后患兒均無明顯的副作用。

注射前常規(guī)備用腎上腺素，一旦發(fā)生過敏性反應(yīng)，及時(shí)進(jìn)行搶救[8]。術(shù)后監(jiān)測生命體征24 h。24 h內(nèi)忌注射部位按摩和沐浴等。

24 h后行常規(guī)綜合康復(fù)治療，主要包括運(yùn)動療法、作業(yè)療法、言語訓(xùn)練、物理因子治療和中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)等。每天1次，20 d為1個(gè)療程，休息20 d后繼續(xù)下一療程治療。

1.3 療效評價(jià)

1.3.1 肌張力 采用改良Ashworth量表(modified Ashworth scale,MAS)測定。將肌張力分級0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，分別計(jì)為0、1、1.5、2、3、4分[9]。

1.3.2 粗大運(yùn)動功能評定 采用88項(xiàng)粗大運(yùn)動功能評定量表 (Gross Motor Function Measure,GMFM-88)[10]。取總百分比，即5個(gè)能區(qū)原始分占各自總分百分比之和再除以5[11]。

分別于注射BTX-A后1周、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行肌張力和粗大運(yùn)動功能評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 14.0軟件包對治療前后變化進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

BTX-A注射1周后，MAS評分顯著下降，并維持至6個(gè)月時(shí)(P＜0.001)。GMFM-88評分1周時(shí)與治療前無顯著性差異(P＞0.05)，3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)顯著增加(P＜0.001)。見表1。

表1 治療前后評分變化(n=30)

3 討論

降低肌張力有很多種方法，如采用苯二氮 類、巴氯芬等藥物，脊髓后神經(jīng)根切除手術(shù)(SPR)，手法等。其中苯二氮 類、巴氯芬類藥物存在依賴性，停藥后易反彈，且存在鎮(zhèn)靜等神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，影響綜合康復(fù)治療。SPR有風(fēng)險(xiǎn)，易造成感覺缺失、術(shù)后肌張力持續(xù)低下等，偏癱患者更不宜使用[12]。

BTX-A是一種細(xì)菌外毒素，能選擇性地作用于外周膽堿能神經(jīng)末梢，在神經(jīng)肌肉接頭處呈高度特異性，微量毒素即可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯[12]。BTX-A肌肉注射后，結(jié)合于突觸前膜受體上，不影響正常機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿(Ach)或其他遞質(zhì)的釋放，剩余量中的極小部分毒素經(jīng)血液循環(huán)后被消除，所以一般無全身及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)[13]，有效避免了酒精、苯酚等其他神經(jīng)阻滯藥物引起的神經(jīng)不可逆損傷。20世紀(jì)90年代以來，Koma正式報(bào)道BTX-A矯治小兒腦癱畸形獲得成功。2000年，北京天壇醫(yī)院在國內(nèi)率先進(jìn)行BTX-A治療腦癱的研究。目前已有大量的文獻(xiàn)證實(shí)BTX-A在痙攣型腦癱應(yīng)用的有效性及安全性[14]。

BTX-A現(xiàn)已廣泛運(yùn)用于肌張力障礙治療[15]，能有效解除痙攣，改善患兒主動運(yùn)動功能，減少康復(fù)訓(xùn)練的難度，同時(shí)縮短治療周期，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在腦癱患兒全面康復(fù)過程中具有事半功倍的效果，明顯提高腦癱患兒的生活質(zhì)量。有研究證實(shí)，BTX-A注射后療效持續(xù)3～6個(gè)月[16]，痙攣得到有效、持續(xù)的緩解，減少或延遲了繼發(fā)障礙的發(fā)生，同時(shí)也有利于患兒自身的生長發(fā)育。

該方法起效快，副作用小，維持有效時(shí)間較長，且能很好地被耐受，可以廣泛地應(yīng)用于臨床。

[1]李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州：河南科學(xué)技術(shù)出版社,2000：4.

[2]Wong V.Use of Botulinum toxin injection in 17 children with spastic cerebral palsy[J].Pediatr Neurol,1998,18(2)：124-131.

[3]Jankovic J,Brin MF.Therapeutic uses of Botulinum toxin[J].N Engl J Med,1991,324(7)：1186-1187.

[4]陳秀潔,李樹春.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5)：309.

[5]徐開壽,李金玲,何璐,等.A型肉毒毒素注射下肢痙攣肌群聯(lián)合運(yùn)動療法對痙攣型腦癱患兒站立平衡功能的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(9)：608-611.

[6]顏華,張惠佳,郭春光,等.A型肉毒毒素注射配合功能訓(xùn)練對痙攣型腦癱尖足畸形及粗大運(yùn)動功能發(fā)育的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2010,16(11)：1047-1050.

[7]顏華,張惠佳,陽偉紅,等.A型肉毒毒素注射配合康復(fù)功能訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒上肢運(yùn)動功能療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2012,18(2)：172-175.

[8]崔桂淑,陳前.A型肉毒毒素治療肌張力障礙疾病中的副作用[J].中國臨床康復(fù),2002,6(5)：738.

[9]劉建軍,紀(jì)樹榮,吳衛(wèi)紅,等.康復(fù)訓(xùn)練對A型肉毒毒素治療痙攣型腦癱長期療效的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2011,17(7)：654-656.

[10]Russell D,Rosenbaum PL,Avery LM,et al.Gross Motor Function Measure(GMFM-66&GMFM-88)User's Manual[M].London：Mac Keith,2002：30-123.

[11]史惟,李惠,楊紅,等.小于3歲痙攣型腦性癱瘓兒童粗大運(yùn)動與精細(xì)運(yùn)動發(fā)育的相關(guān)性研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29：107-111.

[12]湯曉芙,王萌椿.肉毒毒素臨床治療手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：10.

[13]Metaxiotis D,Siebel A,Doederlein L.Repeated Botulinum toxin A injections in the treatment of spastic equines foot[J].Clin Orthop,2002,394：177-180.

[14]楊曉顏,許光旭,毛雅君,等.肉毒毒素A對肌肉痙攣患者功能康復(fù)的作用[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(9)：675-679.

[15]彭桂蘭,蔡淑英.不同定位方式下不同劑量肉毒毒素治療痙攣性腦癱的療效觀察[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2011,10(6)：630-632.

[16]李曉捷.在小兒腦癱康復(fù)治療中科學(xué)規(guī)范地應(yīng)用肉毒毒素A[J].國外醫(yī)學(xué)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分冊,2004,24(4)：172.