智能軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)及平衡功能的療效①

陳慶華，馬修堂，代新年，梁濤，孟慶芳，閆瑋娟，單守勤

目前腦卒中臨床康復(fù)往往注重肢體功能，忽視軀干控制能力的康復(fù)，致使部分患者整體康復(fù)療效欠佳[1]。本研究探討智能軀干強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)及平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月～2012年3月全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心住院的腦卒中患者80例，符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并經(jīng)過顱CT和/或MRI確診。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①初次單側(cè)發(fā)病，存在一側(cè)肢體功能障礙；②病情穩(wěn)定，能完成交流，配合指令；③患側(cè)下肢肌力(髂腰肌、股四頭肌、腘繩肌等)＞Ⅲ+級(jí)，Brunnstrom分期≥4期，能獨(dú)立完成坐站轉(zhuǎn)換，維持靜態(tài)站姿(可以扶持)至少2 min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦或前庭病變引起的功能障礙；②嚴(yán)重的下肢骨關(guān)節(jié)疾?。虎蹏?yán)重認(rèn)知交流障礙；④嚴(yán)重心肺等臟器功能減退或衰竭。

隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組40例。治療前兩組患者一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均接受本中心制定的常規(guī)綜合康復(fù)治療，包括早期良肢位擺放，以Brunnstrom技術(shù)、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF)恢復(fù)肌肉張力，逐步完成體位轉(zhuǎn)換、下肢負(fù)重及步行步態(tài)矯正訓(xùn)練，站立重心轉(zhuǎn)移及平衡訓(xùn)練等[3]，每次45 min，每天1次，每周6次。

治療組在此基礎(chǔ)上，采用智能康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)的平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練板B-Plate與motionpod(法國(guó)RMINGENERIE公司生產(chǎn))進(jìn)行軀干強(qiáng)化訓(xùn)練?；颊吡⒂谥車O(shè)置安全防護(hù)架的平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練板標(biāo)示位置，根據(jù)康復(fù)評(píng)定結(jié)果設(shè)定訓(xùn)練模式，訓(xùn)練過程由BIOVAL?軟件控制執(zhí)行。康復(fù)治療師發(fā)布操作指令并進(jìn)行安全保護(hù)，對(duì)患者進(jìn)行前后、左右及多方向模式下的康復(fù)訓(xùn)練和相關(guān)輔助訓(xùn)練，如在方向性運(yùn)動(dòng)時(shí)，對(duì)軀干施加外力，提高訓(xùn)練難度，并提供不同類型的附有反饋和前饋的視覺訓(xùn)練；如果患者活動(dòng)范圍超過了最大限制，設(shè)備會(huì)自動(dòng)報(bào)警，提示安全防護(hù)。每次45 min，每天1次，每周6次。

1.3 評(píng)定方法

治療前及治療6周后，采用Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)(Rivermead Motor Index,RMI)、Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)、Sheikh軀干控制能力評(píng)定對(duì)患者各進(jìn)行1次評(píng)測(cè)。所有評(píng)定均由同一名康復(fù)治療師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療前兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較均無顯著性差異(P＞0.05)。治療后，兩組各項(xiàng)評(píng)分較治療前顯著改善(P＜0.001)，治療組各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.001)。見表2～表4。

相關(guān)分析顯示，Skeikh評(píng)分與RMI(r=0.576,P＜0.05)、BBS(r=0.592,P＜0.05)評(píng)分呈正相關(guān)。

表2 兩組患者治療前后RMI評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較

表4 兩組患者治療前后Sheikh評(píng)分比較

3 討論

腦卒中患者康復(fù)治療成功的標(biāo)志是軀干穩(wěn)定性的重復(fù)獲得和肢體相對(duì)于軀干分離運(yùn)動(dòng)的重新出現(xiàn)。以往腦卒中偏癱康復(fù)訓(xùn)練注重肢體的康復(fù)運(yùn)動(dòng)。在Bobath觀念中，獲得一定核心運(yùn)動(dòng)功能后才可開展近端至遠(yuǎn)端的肢體功能訓(xùn)練，軀干強(qiáng)化訓(xùn)練多采用Bobath球、治療師與患者一對(duì)一手法訓(xùn)練，缺少客觀指標(biāo)和針對(duì)性康復(fù)，而常忽略了早期軀干的同步功能訓(xùn)練。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者下肢肌力恢復(fù)到一定程度時(shí)，許多患者家屬會(huì)攙扶其練習(xí)步行，這易誘發(fā)患者形成典型的偏癱步態(tài)，造成軀干異常姿勢(shì)模式，影響下肢功能進(jìn)一步的恢復(fù)。

本研究在基礎(chǔ)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，采用智能軀干強(qiáng)化訓(xùn)練，使患者在軀干穩(wěn)定控制的前提下，進(jìn)行脊柱與髖的扭轉(zhuǎn)訓(xùn)練，脊柱的延長(zhǎng)性動(dòng)作及前屈、后伸、左屈、右屈及多方向模式下的功能訓(xùn)練，直接實(shí)現(xiàn)了腰背肌肉和腰、腰骶區(qū)域肌力的訓(xùn)練，促使軀干穩(wěn)定性和控制能力的提高，加快髖、膝及踝關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，打破異常姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)模式，使得肌力、肌張力正常，以及正常運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)。該系統(tǒng)附帶遵循生物學(xué)原理設(shè)計(jì)的應(yīng)用軟件，可以采集力量、承受力、耐力等數(shù)據(jù)，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練方案，避免過度訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)損傷。

肢體的隨意運(yùn)動(dòng)以近側(cè)穩(wěn)定性為基礎(chǔ)，軀干作為身體的中心是肢體活動(dòng)的基礎(chǔ)[4]。加強(qiáng)軀干訓(xùn)練，促使軀干功能恢復(fù)，可以為肢體功能提供良好的支持穩(wěn)定基礎(chǔ)[5]。腦卒中患者軀干功能下降，往往不能為肢體提供穩(wěn)定的支持基礎(chǔ)，患者上下肢只能以痙攣的協(xié)同作用方式運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者肢體運(yùn)動(dòng)時(shí)，為代償喪失的軀干穩(wěn)定功能，而加重肢體遠(yuǎn)側(cè)的痙攣。

通過軀干控制和相互協(xié)調(diào)的特殊訓(xùn)練學(xué)習(xí)，可使患者軀干肌整合到正常的運(yùn)動(dòng)模式中，改善腦卒中偏癱患者的肢體功能[6]。智能軀干強(qiáng)化訓(xùn)練將腰、髖、骨盆、下肢關(guān)節(jié)作為一個(gè)整體進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練，比以往的軀干肌訓(xùn)練更能從整體上提高患者的運(yùn)動(dòng)能力[7-8]；生動(dòng)的人機(jī)界面可提供運(yùn)動(dòng)反饋，以便使患者自主調(diào)整運(yùn)動(dòng)，提高其主動(dòng)參與的積極性。本研究中，治療組軀干控制能力顯著優(yōu)于對(duì)照組，軀干控制能力分別與綜合運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力呈正相關(guān)。因此，智能強(qiáng)化軀干訓(xùn)練能促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)及平衡功能的恢復(fù)。

腦卒中偏癱患者往往出現(xiàn)重心向癱瘓側(cè)偏移，致使身體穩(wěn)定極限改變，無法維持正常姿勢(shì)控制和重心的合理分布，進(jìn)而影響機(jī)體平衡功能[9]。1992年Susan等設(shè)計(jì)了一套提高前庭適應(yīng)性和在平衡中誘發(fā)視覺和本體覺參與的提高平衡功能的訓(xùn)練方法，得到廣泛應(yīng)用[10-11]。智能軀干強(qiáng)化訓(xùn)練由軟件控制執(zhí)行，可安全應(yīng)用關(guān)節(jié)策略進(jìn)行穩(wěn)定極限訓(xùn)練，使腦卒中患者能把重心始終保持在身體穩(wěn)定極限范圍內(nèi)，有效保持平衡；同時(shí)通過顯示器提供不同類型的附有反饋和前饋的視覺訓(xùn)練，向大腦傳遞豐富的運(yùn)動(dòng)和方向信息，增加大腦空間位置覺；刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)本體覺的傳入信息進(jìn)行整合，接受本體覺的訓(xùn)練，可有效地訓(xùn)練前庭功能[12]，最大程度地促進(jìn)姿勢(shì)和平衡能力的恢復(fù)。本研究中治療組的綜合運(yùn)動(dòng)功能、平衡能力較對(duì)照組顯著提高。

該系統(tǒng)設(shè)置的游戲性情景訓(xùn)練比傳統(tǒng)枯燥重復(fù)性訓(xùn)練更能有效地提高訓(xùn)練強(qiáng)度，在目標(biāo)性康復(fù)訓(xùn)練中，用力程度更具目的性，提示智能軀干強(qiáng)化訓(xùn)練是一種簡(jiǎn)便有效提高腦卒中偏癱患者整體康復(fù)效果的治療方法。

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