移動(dòng)技巧訓(xùn)練對(duì)預(yù)防老年股骨粗隆間再骨折的臨床應(yīng)用

謝青梅 高興華 張成娟

（廣東省廣州市第一人民醫(yī)院，廣東 廣 州510180）

髖部骨折是老年人殘疾和死亡的主要原因之一，據(jù)估計(jì)，90歲以上的老年人中1/3的女性、1/6的男性將至少會(huì)經(jīng)受一次髖部骨折，其中近一半患者是粗隆間骨折［1］。文獻(xiàn)報(bào)道，首次粗隆間骨折中，跌倒所致占52.9%，而再次骨折因跌倒所致占72.1%［2］。本研究探討系統(tǒng)化訓(xùn)練患者的移動(dòng)技巧對(duì)預(yù)防老年股骨粗隆間再骨折的影響，以期改進(jìn)住院康復(fù)程序，減少出院后再骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇2009年1月～20011年1月在本院因粗隆間骨折行單側(cè)股骨近端髓內(nèi)釘（pfoximal femur nail，PFN）術(shù)患者120例，按患者入院先后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各60例。觀察組男33例，女27例，年齡56～102歲，平均（70.20±6.29）歲，住院時(shí)間20～38d；對(duì)照組男21例，女39例，年齡58～107歲，平均（69.27±8.04）歲。住院時(shí)間22～72d。兩組患者在年齡、性別、骨折類(lèi)型、外科修復(fù)方式和允許負(fù)重等方面的差異無(wú)顯著意義，具有可比性?；颊呷朐簱衿谛蠵FN術(shù)，手術(shù)器械均采用Sanatmetal公司生產(chǎn)的股骨近端髓內(nèi)釘（Fi釘）。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)的物理康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在與對(duì)照組相同的常規(guī)物理康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，采用系統(tǒng)化移動(dòng)技巧訓(xùn)練。

1.2.1 物理康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者均用同樣的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

1.2.1.1 肌肉等長(zhǎng)收縮 術(shù)后第一天，病人在臥床進(jìn)行患肢足趾、踝主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5～10min/次，8～10次/d；股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，5min/次，開(kāi)始3次/d，以后逐漸增加次數(shù)和延長(zhǎng)時(shí)間。

1.2.1.2 關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 術(shù)后第二天，X攝像顯示骨折內(nèi)固定穩(wěn)定的情況下，用CPM機(jī)進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)屈伸被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，30min/次，2次/d，患肢被動(dòng)和主動(dòng)鍛煉以不痛及自覺(jué)有輕度疲乏感為限。

1.2.1.3 無(wú)負(fù)重的坐位屈髖、屈膝訓(xùn)練 術(shù)后第三天進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)后，扶病人坐在床邊進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)訓(xùn)練和肌力等張收縮訓(xùn)練，患肢小腿慢慢抬高，幅度以患者感覺(jué)能夠耐受的疼痛為限，持續(xù)5s，放松3s，20min/次，3次/d，逐步過(guò)度到抗阻訓(xùn)練。

1.2.2 系統(tǒng)移動(dòng)技巧訓(xùn)練方法

1.2.2.1 上下床的訓(xùn)練 在病情允許站立的前提下，開(kāi)始進(jìn)行上下床的訓(xùn)練，下床訓(xùn)練：首先指導(dǎo)患者移至距床沿大約30cm，保持外展中立位，然后側(cè)臥用手支撐慢慢坐起，在床邊坐1～2min后，2名醫(yī)護(hù)人員分別站在病人兩側(cè)，將助步器放在病人前方，指導(dǎo)病人重心前移，健肢先著地，患肢再著地，站穩(wěn)，扶好：上床訓(xùn)練：雙手扶穩(wěn)助步器臀部靠近床邊坐下，雙手支撐床上慢慢移動(dòng)臀部，健肢先上，雙手扶穩(wěn)吊環(huán)，慢慢移動(dòng)患肢。

1.2.2.2 站立坐下訓(xùn)練 站立訓(xùn)練：首先選擇46～50cm高帶扶手的椅子，將助步器放在正前方，一手放在架上，一手放在椅面上，臀部前移，雙膝微曲，重心前移，健肢完全負(fù)重，患足前1/3或1/2的地方負(fù)重，然后站立；坐下訓(xùn)練：身體后移，直至雙腳接觸椅邊，重心慢慢下降，當(dāng)手能接觸到椅邊扶手時(shí)，用患側(cè)手按住椅邊慢慢坐下。

1.2.2.3 行走訓(xùn)練 選擇四腳助行器，調(diào)節(jié)高度（伸手握住把手時(shí)，肘部屈曲30°），患肢不負(fù)重，健肢負(fù)重站立，雙足自然分開(kāi)站立，雙手握住助行器兩端，患先將助步器前移一小步距離，然后患肢跟上，這時(shí)病人雙手緊握把手，支撐身體重量，使重心前移，健肢跟上，重復(fù)小步距離行走鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均在術(shù)后2周、3周進(jìn)行Tinetti步態(tài)及平衡［3］測(cè)試評(píng)分，出院時(shí)進(jìn)行FIM評(píng)分比較。

1.4 評(píng)估方法 將再骨折定義為老年粗隆間患者在出院后1年內(nèi)發(fā)生的同側(cè)或另一次肢體的骨折，經(jīng)醫(yī)院X線片證實(shí)。數(shù)據(jù)來(lái)源為電話一年后跟蹤隨訪出院患者，以及病區(qū)收治的曾住院患者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1～3）

表1 兩組患者出院時(shí)FIM評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者出院時(shí)FIM評(píng)分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 生活自理 轉(zhuǎn)移能力 運(yùn)動(dòng)能力觀察組60 5.91±1.9 4.90±2.01 3.30±1.72對(duì)照組 60 4.87±1.81 3.80±2.13 2.51±0.63 t 2.136 2.056 2.136 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 術(shù)后23周Tinetti步態(tài)及平衡測(cè)試評(píng)分（分，±s）

表2 術(shù)后23周Tinetti步態(tài)及平衡測(cè)試評(píng)分（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后2周總分 步態(tài)試驗(yàn) 平衡試驗(yàn)術(shù)后3周總分 步態(tài)試驗(yàn) 平衡試驗(yàn)觀察組60 12±1.6 5±1.2 7±1.8 14±1.6 5±1.2 9±1.8對(duì)照組 60 7±1.8 3±1.1 4±1.6 9±1.8 3±1.1 6±1.6 t 16.08 9.52 9.64 16.08 9.52 9.64 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

表3 術(shù)后1年內(nèi)再骨折發(fā)生率比較

3 討論

3.1 老年粗隆間再骨折的原因分析 隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)量和肌力的下降，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和步態(tài)不穩(wěn)，容易跌倒致脆性骨折；另外，患者在初次粗隆間骨折后，由于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)程度的限制、手術(shù)的打擊等原因造成老年人活動(dòng)更加減少，身體素質(zhì)下降，也促進(jìn)了骨質(zhì)疏松發(fā)生；同時(shí)，由于關(guān)節(jié)功能沒(méi)有完全恢復(fù)到受傷前水平，容易導(dǎo)致病人出現(xiàn)步態(tài)及平衡功能的失常。在本次研究中，觀察組5例再骨折中有1例是術(shù)后6個(gè)月時(shí)，病人進(jìn)電梯門(mén)時(shí)被電梯門(mén)撞擊，由于步態(tài)不穩(wěn)跌倒致再骨折。2例因?yàn)閺囊巫由险酒鸬倪^(guò)程中，椅子兩邊沒(méi)有扶手，身體失去平衡跌倒所致；2例發(fā)生在坐下的過(guò)程中，由于椅子高度低于46cm，而病人髖關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)受限，重心不穩(wěn)墜倒所致再骨折。對(duì)照組13例再骨折中有1例下床時(shí)滑倒，3例是在行走過(guò)程中轉(zhuǎn)彎時(shí)身體失去平衡跌倒所致，4例因?yàn)閺囊巫由险酒鸬倪^(guò)程中，椅子兩邊沒(méi)有扶手，身體失去平衡跌倒所致，5例發(fā)生在坐下的過(guò)程中，由于椅子高度低于46cm，重心不穩(wěn)墜倒所致再骨折。

3.2 系統(tǒng)移動(dòng)技巧訓(xùn)練能降低術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn) 文獻(xiàn)報(bào)道［2］：首次粗隆間骨折跌倒致傷為52.94%，再次骨折跌倒致傷的上升為72.6%。本研究發(fā)現(xiàn)：骨折術(shù)后病人在康復(fù)期發(fā)生跌倒的大部分發(fā)生在轉(zhuǎn)移、運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由于步態(tài)不穩(wěn)或身體失去平衡。粗隆間骨折術(shù)后病人通過(guò)系統(tǒng)的移動(dòng)技巧訓(xùn)練后，能充分掌握起床、下地、坐下、從椅子上站起來(lái)和行走過(guò)程中維持身體和步態(tài)的平衡的技巧，有效降低術(shù)后跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 移動(dòng)技巧在臨床的開(kāi)展以及存在問(wèn)題 系統(tǒng)的移動(dòng)技巧訓(xùn)練雖然能有效降低粗隆間骨折術(shù)后病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，但在臨床并沒(méi)有引起醫(yī)護(hù)人員廣泛的重視，因?yàn)?，在香港和其他發(fā)達(dá)國(guó)家，術(shù)后康復(fù)由專(zhuān)門(mén)的物理治療師和職業(yè)治療師負(fù)責(zé)，而在我國(guó)，目前很多醫(yī)院，物理康復(fù)治療師還停留在門(mén)診工作，住院病人的康復(fù)基本上依賴(lài)病房護(hù)士，而護(hù)士對(duì)此類(lèi)的康復(fù)關(guān)注點(diǎn)大部分只是集中在髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和股四頭肌的訓(xùn)練，對(duì)日常生活中所要應(yīng)用的移動(dòng)、平衡技巧并沒(méi)有引起足夠的重視，所以，在住院期間也沒(méi)有進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)的訓(xùn)練，因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到，粗隆間骨折術(shù)后病人掌握移動(dòng)和平衡技巧是預(yù)防跌倒的關(guān)鍵。

［1］Cummings SR，Kelsey兒，Nevitt MC.et al.Epidemiology ofoateoporosis and osteoporotic fractures［J］.Epidemiol Rev，1985，7：178－208.

［2］吳嬌臻，楊曉秋，祝崇雪，等.68例老年股骨粗隆間再骨折的原因分析和預(yù)防對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（2）：133－135.

［3］Tinetti，M.E.Performance－oriented Asseessment of Mobility Problems in Elderly PatientS［J］.J Am Geriatr Soc，1986，34（2）：119－126.