多發(fā)性創(chuàng)傷的急診救治體會(huì)

唐孝文，尹修芳（四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院急診科，四川 內(nèi)江 641100）

多發(fā)性創(chuàng)傷是指機(jī)械致傷因素作用于人體導(dǎo)致的兩處或兩處以上組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，其中至少一處損傷威脅生命或?qū)е滦菘薣1]。隨著社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步，多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率有增無(wú)減；其病情嚴(yán)重、復(fù)雜，發(fā)展變化較多、較快，常出現(xiàn)多種臟器并發(fā)癥，病死率極高。筆者回顧性分析急診外科2009年～2011年間收治的70例多發(fā)性創(chuàng)傷患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇多發(fā)性創(chuàng)傷患者70例，男59例，女11例，年齡7～64歲，平均（27±3.3）歲。多發(fā)性創(chuàng)傷分類：多處肋骨骨折并氣血胸10例；骨盆骨折并腹膜后血腫14例；腹腔多臟器損傷27例；頜面部合并顱腦損傷12例；雙下肢擠壓傷并股骨粉碎性骨折7例。

1.2 傷情評(píng)級(jí)：患者傷情均按照創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分（ISS）[1]：70例患者評(píng)分小于10分者15例；10～16分者35例；17分以上者20例。

1.3 救治措施

1.3.1 急救處理：多發(fā)性創(chuàng)傷病情復(fù)雜，應(yīng)先處理危及生命的癥狀，使患者傷情穩(wěn)定后再行后續(xù)處理，急救處理包括：心肺腦復(fù)蘇、通暢呼吸道、止血等。

1.3.2 進(jìn)一步救治：多發(fā)性創(chuàng)傷患者經(jīng)急救處理后需要針對(duì)病情進(jìn)一步對(duì)癥救治：①呼吸、循環(huán)支持：多發(fā)性創(chuàng)傷患者多出現(xiàn)ARDS、休克，需一直給予患者呼吸、循環(huán)監(jiān)測(cè)；②鎮(zhèn)靜止痛：劇烈疼痛會(huì)影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，可誘發(fā)或加重休克?？謶?、焦慮等情緒會(huì)加重病情的惡化，影響患者預(yù)后，因此要注意安撫患者心理；③支持治療：多發(fā)性創(chuàng)傷多有水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，治療時(shí)需注意糾正，同時(shí)應(yīng)保護(hù)重要臟器功能，給予營(yíng)養(yǎng)支持；④防治感染：救治過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，并使用抗生素，開(kāi)放性損傷者需加用破傷風(fēng)抗毒素，同時(shí)根據(jù)損傷部位與患者情況調(diào)整抗生素的種類和療程；⑤對(duì)癥處理：肋骨骨折患者應(yīng)固定胸廓以預(yù)防及治療血?dú)庑?；骨盆骨折并腹膜后血腫需要鑒別腹腔內(nèi)出血與腹膜后血腫的區(qū)別，同時(shí)腹膜后出血一般較大，須大量補(bǔ)液、輸血，腹腔手術(shù)時(shí)避免打開(kāi)；顱骨骨折患者要注意減緩顱內(nèi)高壓癥狀，同時(shí)治療與預(yù)防硬膜下血腫的發(fā)生。

2 結(jié)果

治愈55例，治愈率為78.5%；死亡15例，死亡率為21.5%?；颊呔唧w死亡原因：創(chuàng)傷失血性休克6例（40%），多器官功能衰竭4例（26%），腦干損傷3例（20%），呼吸衰竭2例（14%）。

3 討論

多發(fā)性創(chuàng)傷是指機(jī)械損傷因素導(dǎo)致的兩處或兩處以上組織的完整性破壞或功能障礙，其中至少一處危及生命。多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率隨著社會(huì)的發(fā)展有增無(wú)減，本病病情嚴(yán)重、復(fù)雜，發(fā)展變化較多、較快，常出現(xiàn)多種臟器并發(fā)癥，病死率極高，治療復(fù)雜、難度較大。本文通過(guò)對(duì)70例多發(fā)性創(chuàng)傷病例回顧性分析得出，急診外科救治多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)，醫(yī)務(wù)工作者須以整體觀念對(duì)待病情對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查，及時(shí)作出準(zhǔn)確的傷情評(píng)估并對(duì)患者病情形成一個(gè)整體的了解，先處理危及生命的情況如：心跳、呼吸驟停、呼吸道堵塞、休克等，待病情穩(wěn)定后再行后續(xù)治療，多發(fā)性創(chuàng)傷病情變化較快，在未脫離危險(xiǎn)前，都需要監(jiān)測(cè)呼吸、循環(huán)。后續(xù)治療中注意及時(shí)使用抗生素預(yù)防和治療外源性感染和內(nèi)源性感染，多發(fā)性創(chuàng)傷患者心腎功能大多會(huì)受到損傷使患者發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，應(yīng)予以糾正。另外本研究通過(guò)對(duì)患者死亡原因分析發(fā)現(xiàn)：創(chuàng)傷失血性休克是導(dǎo)致創(chuàng)傷死亡的最常見(jiàn)原因[2]。多發(fā)性創(chuàng)傷損傷部位較多，多合并臟器大血管破裂，出血量較大，難于控制。休克發(fā)生后，病情的復(fù)雜性導(dǎo)致糾正休克有一定的困難，因此對(duì)于本病應(yīng)及時(shí)探測(cè)出血部位，特別注意不易觀察到的內(nèi)出血，治療時(shí)可以預(yù)防性的擴(kuò)容[3]。MODS是多發(fā)性創(chuàng)傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，致死率極高，早期糾正首發(fā)的器官衰竭和預(yù)防感染是防止多器官功能衰竭的關(guān)鍵措施。患者腦組織缺氧后可出現(xiàn)意識(shí)模糊、昏迷等不同程度的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，此類創(chuàng)傷常為致命性打擊[4]。早期兼顧腦復(fù)蘇，處理顱內(nèi)出血及顱高壓能有效降低腦損傷提高患者生存率。ARDS多發(fā)生在創(chuàng)傷12～72 h后，積極治療原發(fā)性創(chuàng)傷同時(shí)給予呼氣末正壓通氣是治療的關(guān)鍵。

綜上所述，多發(fā)性創(chuàng)傷的救治要求醫(yī)生對(duì)病情變化有充分準(zhǔn)備，從而能有效預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，及時(shí)處理危及生命的重癥，若在救治原發(fā)性損傷的同時(shí)兼顧保護(hù)重要臟器，則可進(jìn)一步降低患者死亡率，提高患者救治率。

[1] 劉中民.改善急救模式提高創(chuàng)傷救治水平[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2002,11(2):79.

[2] 鄧文彬,鄭義亮.223例多發(fā)傷院內(nèi)死亡患者臨床分析[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(7):541.

[3] 胡松林.嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的救治探析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,12(17):78.

[4] 屈紀(jì)富,文 亮,劉明華,等.嚴(yán)重多發(fā)傷伴創(chuàng)傷性休克的診治分析[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2009,29(5):401.