TVT-O治療老年女性壓力性尿失禁的療效

付建紅 郭尚云 楊曉輝 翟旭華 (鄭州大學第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450052)

壓力性尿失禁(SUI)是指正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓突然增加時尿液自動流出，是盆底功能障礙性疾病的一種，隨年齡的增長發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，60歲以上女性尿失禁發(fā)病率高達66%，其中SUI約占60%〔1〕，嚴重影響女性的生活質(zhì)量及身心健康。本研究旨在探討經(jīng)陰道-閉孔尿道中段無張力懸吊術(TVT-O)治療老年女性SUI的療效、安全性及圍術期管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2011年12月在鄭州大學第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科因SUI行TVT-O手術，年齡＞60歲的53例患者的病歷資料。年齡(65.2±9.8)歲，絕經(jīng)時間(13.2±7.2)年，病程(7.46±6.22)年，體重指數(shù)(25.8±2.9)kg/m2，產(chǎn)次(2.9±1.8)次，陰道順產(chǎn)52例，剖宮產(chǎn)1例。中度SVI 18例(33.9%)，重度SVI 35例(66.1%);盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)。Ⅰ期 10例(18.8%)，Ⅱ期 18例(33.9%)，Ⅲ期12例(22.6%)，Ⅳ期1例(1.8%)。合并糖尿病16例(30.1%)，高血壓 22例(41.5%)，冠心病 3例(6.67%)。

1.2 方法

1.2.1 記錄內(nèi)容 患者的年齡、絕經(jīng)時間、體重指數(shù)、出現(xiàn)尿失禁的時間、生育史、術前尿失禁癥狀嚴重程度、手術時間、術后并發(fā)癥、合并內(nèi)科疾病及盆腔器官脫垂情況、術后排尿情況、手術前后婦女尿失禁問卷表簡表(ICI-Q-SF)評分。

1.2.2 SUI診斷及分度標準〔2〕主觀上存在腹壓突然增大時不自主排尿;查體壓力試驗及指壓試驗陽性;尿動力學檢查排除急迫性、充盈性尿失禁。輕度:尿失禁發(fā)生在咳嗽及打噴嚏時，至少2次/w;中度:尿失禁發(fā)生在快步行走等日?；顒訒r;重度:在站立位時即發(fā)生尿失禁。

1.2.3 治療情況 術前準備:合并內(nèi)科疾病患者積極請相關科室會診，控制血糖＜8.0 mmol/L，血壓穩(wěn)定，術前1 w陰道局部應用雌三醇軟膏。具體手術方法同參考文獻〔3〕。采用美國強生醫(yī)療有限公司的TVT-O裝置，術中注意切開陰道全層;吊帶寧松勿緊，行盆底重建的患者盡量不切除陰道壁組織，術前0.5 h應用抗生素，術后預防用藥不超過48 h，必要時延長，尿管視具體術式保留1～5 d，單純行TVT-O保留尿管24 h拔除，監(jiān)測血糖、血壓;術后陰道局部繼續(xù)應用雌三醇軟膏，術后第1周1次/d，1 w后2次/w，連用3個月，之后1次/w至術后1年，0.2 g/次。出院宣教:告知盆底肌肉鍛煉方法，1年內(nèi)1次/2 w電話詢問鍛煉情況。

1.2.4 療效評價標準 治愈:患者術后無漏尿;改善:腹壓增加時不經(jīng)常的少量漏尿，患者對結(jié)果滿意，癥狀得到改善;無效:患者仍大量漏尿，嚴重影響生活質(zhì)量〔4〕。隨訪:術后0.5、1年記錄排尿情況，填報ICI-Q-SF評分表，完善電子表格。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，比較用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術情況 單純行TVT-O手術22例，同時子宮切除和(或)陰道壁修補26例，同時行子宮切除+盆底重建5例，TVTO手術平均時間(20.4±10.8)min，出血(26.7±11.1)ml，所有手術均過程順利，均無膀胱、直腸及大血管損傷。

2.2 術后情況 術后尿潴留1例，右側(cè)腹股溝處隱痛1例，對癥處理后好轉(zhuǎn)，無1例切口感染。

2.3 術后隨訪情況 吊帶無1例侵蝕及外露，排尿情況主觀治愈47例(88.6%)，改善6例(11.4%)。ICI-Q-SF評分較術前對比差異顯著。見表1。

表1 手術前后ICI-Q-SF評分(± s，n=53)

表1 手術前后ICI-Q-SF評分(± s，n=53)

組別 總評分 頻度評分 程度評分 生活質(zhì)量評分術前12.8±2.8 3.1±0.6 3.5±1.1 6.1±1.6術后 0.9±1.84 0.2±0.2 0.4±0.6 0.3±0.7 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

由于妊娠、產(chǎn)傷、絕經(jīng)后雌激素水平降低，引起慢性、進行性神經(jīng)肌肉功能障礙，致使盆底支持組織功能受損、韌帶松弛，導致膀胱頸尿道過度移動及尿道括約肌功能不全，進而出現(xiàn)壓力性尿失禁〔5，6〕。SUI治療的關鍵在于修補膀胱頸及尿道的支持力量，重建尿道膀胱后角，增加尿道長度。TVT-O術式即是在此理論基礎上逐漸完善的。Delmas等〔7〕報道TVT-O治療250 例SUI，療效優(yōu)異。國內(nèi)陸葉〔8〕、王飚等〔9〕應用TVT-O 治療女性SUI治愈率均在90%以上。本研究顯示治愈率88.6%，可能與本研究對象年齡偏大有關。ICI-Q-SF評分較術前差異顯著，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。

TVT-O的穿刺路徑是由尿道外口內(nèi)的尿道陰道間隙向側(cè)方進入坐骨直腸窩前隱窩，然后借助“翼狀擋板”，在與尿道矢狀面呈45°的方向繞過坐骨恥骨支的上段，緊貼骨面穿透閉孔。Delmas等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)此路徑位于會陰和盆腔的分隔——肛提肌的淺面，并未進入恥骨后隙，故不會損傷盆腔內(nèi)的膀胱、血管及神經(jīng)。本研究對象手術前后均局部應用雌激素，術中注意體位擺放，按解剖層次切開陰道全層，盡量不切除或少切除陰道壁組織，術中給予預防性應用抗生素，無膀胱、直腸及大血管損傷，術后無吊帶侵蝕及外露，并發(fā)癥少。朱亞飛〔10〕等Meta分析亦顯示TVT-O術式血腫和膀胱損傷的風險性減小。

SUI發(fā)病率和嚴重程度均隨年齡增加而增加，提示SUI的發(fā)生與雌激素缺乏和年齡有關〔11〕?；诖死碚摶A，本組手術前后注意局部補充雌激素，患者出院后加強宣教，指導其盆底功能鍛煉，降低了手術并發(fā)癥。60歲以上多合并內(nèi)科疾患，本資料顯示術前積極治療內(nèi)科并發(fā)癥，控制血糖、血壓等指標，并未增加手術風險及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，TVT-O手術操作簡便，手術時間短，出血少，并發(fā)癥少，近期療效滿意，對患者生活質(zhì)量有很大改善，加強圍術期管理及術后宣教，并未增加老年女性手術風險，不影響術后療效。

1 段繼宏，楊 勇，吳士良，等.北京地區(qū)尿失禁發(fā)病率調(diào)查〔J〕.北京醫(yī)科大學學報，2000;32(1):74-5.

2 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學臨床版〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:419.

3 de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence:transobturator vaginal tape inside-out〔J〕.Eur Urol，2003;44(6):724-30.

4 豐有吉，沈 鏗.婦產(chǎn)科學〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:387-95.

5 Nager CW，Schulz JA，Stanton SL，et al.Correlation of urethral closure pressure，leak-point pressure and incontinence severity measures〔J〕.Int Urogynecol J，2001;12(6):395-400.

6 Edwall L，Carlstrom K，Jonasson AF.Markers of collagen synthesis and degradation in urogenital tissue from women with and without stress urinary incontinence〔J〕.Nerourol Urodyn，2005;24(4):319-24.

7 Delmas V，Hennieu J，Dompeyre P，et al.The uratape transobturator sling in the treatment of female stress urinary in-continence:mechanism of action〔J〕.Eur Urol Suppl，2003;2(1):196.

8 陸 葉，姚海蓉，楊 欣，等.TVT-O治療女性壓力性尿失禁105例分析〔J〕.實用婦產(chǎn)科雜志，2010;26(3):199-202.

9 王 飚，楊 勇，武志津.TVT-O治療女性壓力性尿失禁效果隨訪(附112例報告)〔J〕.中國康復理論與實踐，2008;14(8):778-80.

10 朱亞飛，高國蘭，何林生，等.TVT-O和 TVT治療單純女性壓力性尿失禁的遠期療效:立足隨機對照試驗的Meta分析〔J〕.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011;20(10):814-9.

11 Wyllie MG.Hormone-based approaches:altering the balance〔J〕.BJU Int，2004;93(3):415-6.