老年急性無骨折脫位型頸髓損傷的診治及圍術期管理

陳 晶 鄒小麗 劉 影 齊迎梅 朱慶三 (吉林大學第一臨床醫(yī)院脊柱外科，吉林 長春 130021)

隨著人口的老齡化，頸椎增生、退變及頸椎病等頸椎疾患的人口比例有所增加，由于脊髓周圍的儲備空間減少或消失，在此基礎上發(fā)生的頸椎過伸傷時引發(fā)的頸髓損傷的老年病例逐年增多。本文對76例老年急性頸髓過伸性損傷病例進行分析，比較手術與非手術治療、傷后不同手術時機手術患者的神經功能改善情況，并對圍術期管理提出指導方法，同時針對老齡人口預防此類損傷給予建議。

1 材料與方法

1.1 對象 選擇2010年3月至2013年3月收治的76例病人，男57例，女19例，年齡60～83〔平均(73.2±11.2)〕歲，其中60～69歲49例，70～79歲20例，80歲以上7例。傷后至入院時間8 h內4例，8～24 h 22例，24～72 h 18例，72 h～3 w 17例，超過3 w 15例。致傷原因:高處墜落9例，平地跌傷37例，交通事故16例，重物砸傷7例，其他7例。

1.2 影像資料

1.2.1 頸椎原發(fā)病變 全組無明顯骨折及脫位表現(xiàn)。X線片有退變(增生、椎間隙變窄、項韌帶鈣化及OPLL等)41例，其中頸椎后縱韌帶骨化帶(OPLL)10例。不同水平椎管/椎體矢狀徑＜0.75者12例，頸椎3～4分節(jié)不良2例。CT片上可見不同程度OPLL 28例。全組行MRI檢查，表現(xiàn)單節(jié)段頸間盤突出13例，多節(jié)段間盤突出27例，黃韌帶肥厚24例，頸間盤突出并黃韌帶肥厚29例，OPLL 25例，發(fā)育性椎管狹窄8例。

1.2.2 頸髓MRI改變 76例中，T2WI像損傷節(jié)段為中心髓內高信號60例，累及一個椎節(jié)28例，超過一個椎節(jié)32例。脊髓前后方受壓腦脊液信號消失48例，其中4個節(jié)段7例，3個節(jié)段19例，4個節(jié)段14例，一個節(jié)段8例。

1.3 治療方法 手術治療57例，后路雙開門椎管擴大成形術29例，后路雙開門椎管擴大+前路單節(jié)段減壓9例，前路單節(jié)段減壓融合10例，前路一個椎體亞切除減壓9例。手術距受傷時間:傷后72 h內17例，72 h～1 w 23例，超過1 w 17例。

2 結果

隨診時間3～36個月，平均18.5個月。除1例Frankel A級術后神經功能無變化外，其余病例神經功能均有不同程度改善。見表1，表2。

表1 手術治療組治療后神經功能Frankel分級(n=57)

表2 非手術治療組治療后神經功能Frankel分級(n=19)

3 討論

無骨折脫位型頸脊髓損傷(CSCIWFD)一詞源于文獻上無放射影像異常的脊髓損傷(CSCIWRA)，在臨床上并非罕見，但直至1982年Pang等〔1〕才將此列為脊髓損傷的一種特殊類型，指不伴有骨折或無放射影像與異常的頸脊髓損傷〔2〕。隨著醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，對此類損傷的原因、發(fā)病機制、臨床治療及預后等方面有了深入研究，最終發(fā)現(xiàn)，此類損傷尤其在中老年人，其CT及MRI，甚至是普通X線檢查還是有不同的表現(xiàn)的，只是沒有骨折、脫位，故學術界逐漸認為CSCIWFD是更合適診斷名稱。

3.1 CSCIWFD的病因及機制 當有頸椎退變、間盤突出、OPLL、黃韌帶鈣化(OFL)及發(fā)育性椎管狹窄等基礎病變時，椎管的儲備間隙變小，脊髓在椎管內的緩沖空間減小或消失，即使沒有神經病狀，意外的傷力使椎間關節(jié)發(fā)生輕度位移，就會造成不同程度的脊髓損傷。尤其是頭頸部過伸時，椎間盤向椎管內突出幅度增加，黃韌帶向椎管內褶皺會同時從前后方對脊髓造成擠壓，呈“嵌夾”樣沖擊脊髓，前期工作筆者曾用離體新鮮人頸脊柱標本，在不同頸椎伸展情況下測量C2～3～C6～7黃韌帶突入椎管的幅度〔3〕，結果表明在頸椎后伸時，黃韌帶突入椎管內范圍最大的是C5～6節(jié)段，突入距離可達4～5 mm，突入范圍的排列順序是 C5～6＞ C4～5＞ C6～7＞ C3～4＞C7～ T ＞ C2～3。而突入排在前三位的節(jié)段也是頸椎退變、增生、突出等最易發(fā)生的節(jié)段。椎管的這些形態(tài)變化和變形的發(fā)生，在頸椎驟然伸展時，就會在相互“嵌壓”的部位造成頸髓損傷。這種損傷可發(fā)生在平地跌跤、頭部碰壁、頸部的手法治療等日常生活中〔4〕。其特點是外傷相對“輕”，脊髓損傷相對“重”。這種傷力尚不至于造成頸椎的骨折或脫位，這就是CSCIWFD的機制。老年人隨著年齡的增長，頸椎發(fā)生退變的比例增加，其日?？赡軟]有或偶有輕微的神經癥狀，傷后會出現(xiàn)脊髓損傷的表現(xiàn)或原有癥狀明顯加重。當然除頭頸過伸損傷外，其他頸椎外傷如車禍追尾時的“揮鞭樣”損傷也會造成頸脊髓損傷。

3.2 CSCIWFD的診斷

3.2.1 CSCIWFD的臨床表現(xiàn) 脊髓損傷的表現(xiàn)輕重不一，在與脊髓損傷相關的幾種綜合征中，最常出現(xiàn)的是脊髓中央損傷綜合征，而前、后脊髓綜合征及Brown-sepnard綜合征少見。臨床表現(xiàn)上肢神經功能受累的嚴重程度重于下肢。直腸膀胱功能障礙及損傷平面以下感覺不同程度受累。脊髓水腫消退后下肢運動及直腸膀胱功能障礙恢復要快或好于上肢，最后或遺留一定的手部及上肢功能障礙。

3.2.2 影像學特點 頸椎X線、CT及MRI檢查無骨折脫位，但綜合上述影像資料，可以有以下表現(xiàn):(1)骨性結構改變:椎體緣的增生，椎間變窄等退變表現(xiàn);椎管/椎體矢狀徑比值＜0.75的椎管狹窄;盤間突出、OPLL及OFL;分節(jié)不良等。MRI上可以有脊髓前后方同時受壓的“串珠樣”改變。(2)脊髓損傷的表現(xiàn):脊髓壓迫(突出間盤、OPLL、OFL、增生骨贅等);脊髓水腫出血，表現(xiàn)為損傷節(jié)段為中心向上下不同范圍延展的T2WI高信號，是診斷此類損傷的特征性表現(xiàn);也是判定損傷中心及手術減壓范圍的依據(jù)。(3)其他表現(xiàn)，部分病例過伸時造成前縱韌帶及椎間撕裂，MRI表現(xiàn)為損傷水平的前縱韌帶下出血、水腫信號，可以作為判定是否行前路穩(wěn)定手術的依據(jù)。

3.2.3 鑒別診斷 由于是老年病人，傷力又不是很大，頸部疼痛不重，經常出現(xiàn)誤診或延遲診斷，最常見的誤診病種是腦血栓，但后者經常有高血壓病史，單側肢體功能障礙多見，軀干少有感覺障礙平面，頭頸部MRI可以明確診斷。

3.3 治療 本組57例手術治療的神經功能恢復與非手術治療組比較差異明顯。國內黨耕町等〔4〕亦認為早期減壓可以減輕脊髓水腫，降低脊髓內部壓力，從而改善脊髓的血運，減少脊髓的繼發(fā)性損害，為神經功能恢復創(chuàng)造條件。對老年人而言還可以減少長期臥床引起的呼吸道并發(fā)癥及下肢靜脈血栓等。根據(jù)北醫(yī)三院對1992～1997年107例此類損傷病人非手術治療結果的統(tǒng)計，69例恢復至1.6個月時神經功能不再改善——平臺期，另外38例恢復至2.4個月時神經功能不再繼續(xù)恢復，其后經過平均6.2個月后神經癥狀再次加重，提示保守治療神經功能可得到部分恢復，但改善有限，效果比手術治療差。關于手術時機，本組將手術時機分為傷后72 h以內、72 h～1 w及1～3 w組，結果顯示，72 h之內手術組神經功能恢復最好，與其他兩組均有差異，而其他兩組差異不明顯，與文獻報道一致。

3.4 圍術期管理 本組均為60歲以上老年人，傷后有不同程度的神經功能障礙，應盡早手術，恢復神經功能，減少全身并發(fā)癥十分重要。術前要對病人全身狀況進行評估，對有吸煙史者，術前戒煙并進行呼吸功能訓練;同時注意血壓、血氧情況;術前要按術中臥位進行體位訓練，并觀察訓練中有無神經癥狀加重情況。術后爭取早期坐起，尤其是后路椎管擴大成形術患者，拔除引流后即可佩戴頸圍在床上坐起或坐輪椅活動。72 h后若下肢功能允許，可在助步器輔助或隨員攙扶下行走。無論術前還是術后，都要注意防止下肢深靜脈血栓。

3.5 CSCIWFD的預防 定期體檢，發(fā)現(xiàn)頸椎基礎病變的存在。有頸椎病變或已診斷為“頸椎病”的老年人，戶外活動時要注意防止摔傷，北方冬季天氣寒冷，道路結冰，應減少戶外活動。外出時穿防滑平底鞋。乘車或駕車時，應注意保護頭頸部，系好安全帶安全駕駛，避免或減少突然的急剎車或前后方向碰撞。頸部不適或已確診頸椎病，特別是影像學檢查有對脊髓構成威脅的增生、突出、OPLL、OFL及發(fā)育性頸椎管狹窄病人，要避免采用重手法治療。

1 Pang D，Wilbrger JE.Spinal cord injury without radiographic abnormalilies in children〔J〕.J Neurosurg，1982;57(1):114-29.

2 Bosch PP，Vogt MT，Ward WT.Pediatric spinal cord injury without radiographic abnormality(SCIWORA):the absence of occult instability and lack of indication for bracing〔J〕.Spine，2002;27(24):2788-800.

3 Gu R，Zhu Q，Linetal Y.Dynamic canal encroachment of ligamentum flavum:an in vitro study of cadaveric specimens〔J〕.J Spinal Disord Tech，2006;19(3):187-90.

4 黨耕町，孫 宇，劉忠軍.無骨折脫位型頸脊髓損傷及外科治療〔J〕.中國脊柱脊髓雜志，2003;13(10);581-2.