老年喉部分切除術(shù)后喉腔留置高膨脹止血海綿預(yù)防喉狹窄

李文靜 劉學(xué)識博杰 許承弼 楊 娜 王 托 鞠 洋 辛 丁

(吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉頭頸外科，吉林 長春 130041)

目前喉癌的手術(shù)治療以喉部分切除術(shù)為主，約占60%～80%。雖然喉部分切除術(shù)保留了喉的發(fā)聲功能，而對呼吸和吞咽功能的完整保留尚有一定的難度。從某種角度來說，順利經(jīng)口進(jìn)食和拔除氣管套管經(jīng)鼻呼吸是兩個(gè)呈反比的曲線，兩者在很多情況下不可兼得。而喉功能保全一般是指喉的發(fā)聲、呼吸 (拔除氣管套管)、吞咽 (沒有誤吸)三者缺一不可，尤以喉癌術(shù)后喉狹窄而導(dǎo)致的拔管困難最為多見。臨床上喉癌術(shù)后放置T型管、鈦金屬網(wǎng)支架等預(yù)防及治療喉狹窄，但其可刺激肉芽形成，尤其是老年患者黏膜修復(fù)功能較差，更易形成瘢痕，降低拔管率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2009年7月至2012年4月共有11例老年喉癌喉部分切除術(shù)后嘗試早期殘喉術(shù)腔放置高膨脹止血海綿的患者。入組患者病變范圍在術(shù)前評估術(shù)中至少能保留1/2會厭，并至少要保留一側(cè)披裂和聲帶。男9例，女2例，平均年齡62歲。7例為聲門型T2N0M0，4例為聲門上型喉癌，其中3例為T2N0M0，1例為T2N1M0;術(shù)后病理:6例為高分化鱗狀細(xì)胞癌，5例為中分化鱗狀細(xì)胞癌。手術(shù)方式:7例行喉垂直部分切除術(shù)，4例行喉垂直水平部分切除術(shù)。聲門上型常規(guī)行患側(cè)頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.2 治療方法 喉部分切除術(shù)后以慶大霉素稀釋液沖洗術(shù)腔，徹底止血。將披裂黏膜和喉腔后緣黏膜拉攏縫合，利用喉腔殘留的健康黏膜對喉腔創(chuàng)面進(jìn)行無張力縫合修補(bǔ)，對裸露喉腔徹底止血后放置高膨脹止血海綿，將止血海綿上下端各系一根10號線，上端經(jīng)鼻引出固定于前鼻孔，下端經(jīng)環(huán)甲膜切口引出固定于頸前皮膚，慶大霉素原液浸泡膨脹后，縫合喉腔。術(shù)后密切觀察有無感染跡象，1 w左右經(jīng)口拔除高膨脹止血海綿。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡，此后每3個(gè)月定期復(fù)查，每6個(gè)月檢查1次喉部CT，隨訪時(shí)間為6～23個(gè)月，平均17個(gè)月。

2 結(jié)果

11例患者術(shù)后2 w堵管無呼吸困難，電子喉鏡下見裸露創(chuàng)面被灰白色偽膜覆蓋，喉口寬大。3個(gè)月后復(fù)查電子喉鏡喉腔無肉芽形成，喉口無狹窄，術(shù)后4例行同步放、化療，半年后均拔除氣管套管，拔管率為100%。其中1例拔管后發(fā)聲費(fèi)力，但吞咽功能正常無嗆咳，其余患者發(fā)聲、吞咽功能良好，1例喉垂直水平部分切除術(shù)后患者早期出現(xiàn)誤吸嗆咳，練習(xí)吞咽功能2個(gè)月后基本恢復(fù)正常。隨訪半年后均未出現(xiàn)因喉腔狹窄導(dǎo)致呼吸困難而行氣管切開術(shù)。見圖1～圖3。

圖1 術(shù)中喉腔放置高膨脹止血海綿

圖2 術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查喉鏡

圖3 術(shù)后1年后復(fù)查喉鏡

3 討論

手術(shù)創(chuàng)傷引起喉內(nèi)瘢痕過度增生，導(dǎo)致喉狹窄是喉外科手術(shù)常見的并發(fā)癥且臨床處理較困難。對其發(fā)生的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與喉腫瘤范圍廣、喉支架大塊缺損、喉腔組織大范圍損傷且修復(fù)不良有關(guān)，但目前對喉部分切除術(shù)后瘢痕性喉狹窄的進(jìn)一步研究如病理方面的研究較少〔1，2〕。臨床上亦發(fā)現(xiàn)有部分喉癌患者喉支架缺損不大，術(shù)后可拔除氣管套管，但一段時(shí)間后又出現(xiàn)喉狹窄，可能與喉內(nèi)瘢痕肉芽組織過度增生有關(guān)〔3，4〕。喉狹窄瘢痕肉芽組織中存在明顯炎癥反應(yīng)，持續(xù)炎癥反應(yīng)可能是導(dǎo)致喉狹窄瘢痕肉芽增生重要因素之一〔5〕，且瘢痕組織中存在大量的成纖維細(xì)胞，炎癥可促使成纖維細(xì)胞增殖活躍，分泌過量細(xì)胞外基質(zhì)，喉狹窄瘢痕中炎癥細(xì)胞較長存在能促進(jìn)瘢痕組織的增生，將導(dǎo)致瘢痕組織中彈力纖維及Ⅰ、Ⅲ膠原纖維形態(tài)特征和含量的改變，其中Ⅰ型/Ⅲ型膠原比值升高將使組織僵硬并失去彈性〔6，7〕。

喉部分切除術(shù)后喉呼吸功能重建是每一個(gè)喉科醫(yī)生都會遇到的難題，其中拔管和誤吸往往是兩個(gè)自相矛盾的利害相關(guān)點(diǎn)。誤吸更易加大老年患者患肺部感染的概率，保留喉口越大，拔管成功率越高，吞咽誤吸的可能性也相應(yīng)提高，反之亦然。切除腫瘤后，根據(jù)殘喉的狀態(tài)決定喉重建的方式。一般情況下，多數(shù)采用喉體周圍的單蒂或雙蒂肌筋膜瓣、軟骨膜瓣、肌骨膜瓣或頸部肌皮瓣修復(fù)缺損的喉側(cè)壁，其中利用會厭和頸前帶狀肌修復(fù)殘喉文獻(xiàn)報(bào)道也較多〔8，9〕。此類修復(fù)方法，由于沒有一個(gè)良好的支撐結(jié)構(gòu)而可能出現(xiàn)喉壁塌陷等不良后果，導(dǎo)致喉狹窄。肌筋膜瓣導(dǎo)入過厚及皮瓣水腫也是術(shù)后喉口狹窄的一個(gè)常見原因。接受過放射治療的患者，因頸部肌肉血供較差不宜用肌筋膜瓣修補(bǔ)喉腔，術(shù)后需行放化療治療的患者因治療影響導(dǎo)入肌筋膜瓣的血運(yùn)也不建議肌筋膜瓣修補(bǔ)喉腔。

術(shù)腔放置高膨脹止血海綿，早期可起到壓迫止血、支撐喉腔的作用，且對不宜縫合、張力過大而裸露的創(chuàng)面起到很好的保護(hù)作用，減少線頭數(shù)量就相應(yīng)減少了肉芽組織增生的可能。高膨脹止血海綿不刺激黏膜，不加重感染及促進(jìn)肉芽組織的增生，有壓迫止血及一定的擴(kuò)張作用。在本研究中11例患者拔除高膨脹止血海綿后查電子喉鏡所見切口或創(chuàng)面處的偽膜均形成良好，無明顯水腫及炎性物質(zhì)滲出，觀察期未見到明顯外生性肉芽組織。本研究中術(shù)腔放置高膨脹止血海綿可節(jié)省制備肌筋膜瓣、軟骨膜瓣和縫合術(shù)腔的步驟，部分縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)。

喉癌手術(shù)中術(shù)腔放置高膨脹止血海綿支撐喉腔，主要適合于喉垂直部分切除術(shù)老年患者，同時(shí)也適用于喉腔黏膜缺損大、縫合張力大、縫合困難等情況，保留大部分會厭對于術(shù)后吞咽功能的順利恢復(fù)是至關(guān)重要的。但對于年齡較大且行喉垂直、水平部分切除術(shù)的患者，此種方法需慎用，術(shù)后誤吸可能加重老年患者肺部感染。高膨脹止血海綿在術(shù)腔中固定不牢可引起患者誤吸甚至窒息，且若在術(shù)腔中放置時(shí)間較長易引起感染，其臨床效果有待進(jìn)一步深入研究。

1 Doolin EJ，Tsuno K，Strande LF，et al.Pharmacologic inhibition of collagen in an experimental model of subglottic stenosis〔J〕.Ann Otol Rhinol Laryngol，1998;107(4):275-9.

2 蔣愛云，蘇振忠，賴英榮，等.聲帶創(chuàng)傷性瘢痕的臨床和病理研究〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2004;25(3):284-6.

3 孫文海，劉華敏，黃沂傳.Ⅰ、Ⅱ期喉癌手術(shù)拔管后再發(fā)喉狹窄的原因及處理〔J〕.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004;18(6):341-2.

4 吳 旋，孫振忠，蔣愛云，等.喉部分切除術(shù)后瘢痕性喉狹窄相關(guān)因素分析〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005;40(12):929-32.

5 吳 旋，蘇振忠，蔣愛云，等.部分喉切除術(shù)后喉狹窄瘢痕組織中TGF-β1和α-SMA的表達(dá)〔J〕.中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2007;28(4):439-42.

6 Burlew BS，Weber KT.Connective tissue and the heart.Functional significance and the heart.Functional significance and regulatory mechanisms〔J〕.Cardiol Clin，2000;18(3):435-42.

7 Kaplan EP，Richier JC，Howard PS，et al.Type Ⅲ collagen messenger RNA is modulated in non-compliant human bladder tissue〔J〕.J Urol，1997;157(6):2366-9.

8 韓德民，于振坤，黃志剛，等.會厭在喉部分切除喉功能重建術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.中華耳鼻咽喉科雜志，2000;35(1):42-4.

9 方 平，葉 進(jìn)，張琨齡，等.胸舌骨肌瓣或舌骨-胸舌骨肌瓣用于垂直喉部分切除術(shù)后聲帶重建〔J〕.臨床耳鼻咽喉科學(xué)雜志，2003;17(3):138-40.