原發(fā)性肝癌合并門(mén)靜脈癌栓的綜合介入治療

劉靜 朱偉

原發(fā)性肝細(xì)胞癌是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在我國(guó)及東南亞國(guó)家較為常見(jiàn)。我國(guó)肝細(xì)胞癌發(fā)病總數(shù)約占全世界的 43%，每年因?yàn)楦渭?xì)胞癌死亡人數(shù)約占全世界的 40%[1]。原發(fā)性肝細(xì)胞癌的首選治療方法是手術(shù)切除，但我國(guó)的肝細(xì)胞癌患者多合并有肝炎及肝硬化等慢性疾病，導(dǎo)致肝臟的代償功能較差。肝細(xì)胞癌的惡性程度較高，極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，早期發(fā)現(xiàn)率較低，大部分肝細(xì)胞癌發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，錯(cuò)過(guò)了手術(shù)治療的最佳時(shí)間[2-3]。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma。HCC)非手術(shù)治療的首選方法，取得了公認(rèn)的臨床效果[4]。進(jìn)展期肝癌易侵犯門(mén)靜脈而形成門(mén)靜脈癌栓(PVTT)，PVTT的出現(xiàn)標(biāo)志著腫瘤已屬晚期，手術(shù)切除的根治率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效較差。我院對(duì)2005年6月～2011年6月收治的肝癌合并門(mén)靜脈癌栓患者，采用TACE聯(lián)合門(mén)靜脈化療泵置入治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2005年6月～2011年6月病理診斷為肝細(xì)胞癌合并門(mén)靜脈癌栓的 118 例患者為研究對(duì)象。其中，男88例，女30例，男女比約 3∶1；年齡 22～86 歲，平均年齡（56.5±5.6）歲。按照接受介入治療方式的不同將病人分為三組：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)聯(lián)合門(mén)靜脈化療(PVC)組58例，單純TACE治療組36例，未做特殊處理(對(duì)照組)24例。肝功能分級(jí)為術(shù)前病人實(shí)測(cè)值，病人的一般資料見(jiàn)表1。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入RH（4 F）導(dǎo)管，腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干、肝總動(dòng)脈造影，明確腫瘤位置、大小、范圍、血供，超選擇至肝固有動(dòng)脈、左右肝動(dòng)脈或段、亞段動(dòng)脈，施行化療栓塞。栓塞劑常規(guī)采用超液化碘油，與注射用鹽酸吡柔比星（THP）混合使用。碘油用量 10～20 mL?；熕幬餅轫樸K 60 mg、替加氟 1000 mg。TACE聯(lián)合PVC治療組病人，經(jīng)皮肝穿刺門(mén)靜脈，將導(dǎo)管插至門(mén)靜脈主干，然后固定導(dǎo)管，將注藥壺埋植于右季肋下方 2～3 cm腹壁內(nèi)，并固定于腹直肌前鞘外。根據(jù)治療次數(shù)及治療間隔、周期根據(jù)病人肝功能情況、腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)隨時(shí)調(diào)整。所用化療藥物包括：5-氟尿嘧啶(5-Fu)或氟尿嘧啶脫氧核苷(FUDR)、亞葉酸鈣(CF)、吡柔比星(THP)、絲裂霉素(MMC)等。藥物的選擇和使用劑量采用個(gè)體化原則，即根據(jù)病人肝功能、體表面積、對(duì)藥物的反應(yīng)等確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 向心性的、偏心性或門(mén)靜脈腔內(nèi)的充盈缺損 30 例；門(mén)靜脈完全中斷 3 例，表現(xiàn)為杯口樣或一盲端；門(mén)靜脈不顯影 2 例，DSA表現(xiàn)為腸系膜上靜脈造影劑離肝流向。

表1 病人一般資料

2.2 并發(fā)癥 TACE組 6 例發(fā)生較為嚴(yán)重的肝功能損害，其他并發(fā)癥有發(fā)熱、腹痛，化療藥物引起的反應(yīng)（惡心、嘔吐），穿刺點(diǎn)血腫。TACE+PVC組未見(jiàn)有較為嚴(yán)重的肝功能損害，主要并發(fā)癥為發(fā)熱、腹痛。

2.3 臨床療效 各組生存率見(jiàn)表1。TACE+PVC組術(shù)后 1、3 年生存率與TACE組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但 5 年生存率無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。TACE+PVC組、TACE組與對(duì)照組術(shù)后 1、3、5 年累積生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各組生存率比較

3 討論

原發(fā)性肝癌具有惡性程度高、進(jìn)展快、預(yù)后差等特點(diǎn)，未經(jīng)治療的肝癌患者平均生存期為 2～6 個(gè)月。肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)己被公認(rèn)為中晚期肝癌患者的首選治療方法，是肝細(xì)胞癌外科治療的有效補(bǔ)充。進(jìn)展期肝癌易侵犯門(mén)靜脈而形成門(mén)靜脈癌栓(PVTT)，PVTT的出現(xiàn)標(biāo)志著腫瘤已屬晚期，手術(shù)切除的根治率低，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，療效較差。中晚期肝癌治療的主要目的是延長(zhǎng)患者生存期和提高患者生活質(zhì)量，微創(chuàng)介入治療具有較明顯的優(yōu)勢(shì)［5］。介入治療可以將抗腫瘤血管生成藥物特異性地置入腫瘤的供血?jiǎng)用}中，有效提高了局部藥物濃度，減少了藥物在周?chē)h(huán)的降解。對(duì)肝癌進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞使局部藥物濃度增高，藥物和碘化油混合乳劑栓塞局部的腫瘤新生血管和供養(yǎng)動(dòng)脈，阻斷腫瘤的血供，還使化療藥物釋放減慢，持續(xù)作用于腫瘤血供，使化療藥物的抗腫瘤作用更為持久［6］。以前認(rèn)為當(dāng)癌栓位于主干或一級(jí)分支內(nèi)時(shí)，是TACE的禁忌證。但近幾年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于癌栓未完全阻塞門(mén)靜脈主干，或完全阻塞，但已形成向肝性側(cè)支循環(huán)，尤其是當(dāng)癌灶只局限于肝段時(shí)，都不應(yīng)視為T(mén)ACE禁忌證。行節(jié)段性的TACE是安全的，而且對(duì)PVTT也有一定療效，可提高患者生存率[7]。近年來(lái)研究表明，PVTT多由肝動(dòng)脈供血，行經(jīng)肝動(dòng)脈的碘油栓塞化療后，癌栓內(nèi)也有碘油沉積，且發(fā)現(xiàn)癌栓積聚量與其縮小比率呈正相關(guān)。

單純TACE治療忽略了門(mén)靜脈在腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移中的重要作用。單純TACE雖然可在一定程度上控制腫瘤的生長(zhǎng)，但是在肝動(dòng)脈阻斷后門(mén)靜脈血供增加是肝動(dòng)脈栓塞后腫瘤細(xì)胞殘存的重要原因，因而不能很好地發(fā)揮延長(zhǎng)生存的作用。有報(bào)道指出，癌栓內(nèi)碘油沉積是單純TACE治療的HCC合并PVTT的預(yù)后因素［8］。本研究顯示，TACE聯(lián)合PVC治療組病人的 1 年(83%)和 3 年生存率(43%)明顯高于單純TACE治療(1 年 75%，3 年 33%)。這表明聯(lián)合治療有更好的延長(zhǎng)術(shù)后生存率的趨勢(shì)，從而肯定了其臨床意義。在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合PVC治療，對(duì)肝內(nèi)病變及PVTT同時(shí)進(jìn)行治療，相對(duì)于單純的TACE更為徹底。本研究由于觀察隨訪的時(shí)間短，尚沒(méi)有顯示遠(yuǎn)期生存率方面的差異，我們將繼續(xù)隨訪觀察其生存期，以評(píng)價(jià)TACE聯(lián)合PVC治療中晚期肝癌的遠(yuǎn)期生存率。對(duì)照組在重復(fù)TACE治療中，根據(jù)病灶側(cè)支血供，部分病例我們采用了微導(dǎo)管超選擇行TACE，觀察到病灶碘化油充填完整，但部分病例部分側(cè)支血管未能找到，未能選擇性插管，所以病灶碘化油充填仍欠完整。本研究的多元分析結(jié)果顯示，不同的癌栓治療方式是獨(dú)立的預(yù)后影響因素，可見(jiàn)，PVC對(duì)癌栓的控制可以延長(zhǎng)患者的生存期限，也顯示出聯(lián)合TACE治療的意義。Connolly等［9］指出肝功能和肝內(nèi)瘤灶控制情況對(duì)經(jīng)TACE治療合并有癌栓的HCC患者的遠(yuǎn)期預(yù)后影響較大。

綜上所述，肝癌術(shù)后行TACE聯(lián)合PVC治療，在提高肝癌術(shù)后遠(yuǎn)期生存率方面較其他化療方式更有優(yōu)勢(shì)，有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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