臨床護(hù)理路徑表在血液透析誘導(dǎo)期治療中的應(yīng)用

仲麗麗

臨床護(hù)理路徑是指導(dǎo)護(hù)理工作、實(shí)施健康教育的有效工具，是依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為某一類(lèi)特殊患者設(shè)定的住院護(hù)理流程圖，目前已應(yīng)用于各臨床專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域[1]。誘導(dǎo)期透析是指患者開(kāi)始血液透析的最初一段時(shí)期的透析，患者從未經(jīng)血液凈化的明顯尿毒癥狀態(tài)過(guò)度到平穩(wěn)的透析階段，此時(shí),患者在生理和心理方面都面臨著重大的轉(zhuǎn)折,容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥,甚至危及生命[2]。本科室運(yùn)用臨床路徑表對(duì)血液透析誘導(dǎo)期治療患者進(jìn)行評(píng)估干預(yù)后再實(shí)行透析治療，極大的降低了透析治療的并發(fā)癥，減少了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年6月-2013年6月慢性腎功能衰竭行血液透析治療患者100例，其中男性62例，女性38例，18～82歲，平均年齡（56.5±10.8）歲。其中慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病37例，高血壓腎病22例，多囊腎8例，狼瘡性腎病4例。

1.2 方法

1.2.1 治療前的準(zhǔn)備 我院血液凈化中心護(hù)士15名，年齡22～42歲;學(xué)歷：本科4名，大專(zhuān)9名，中專(zhuān)2名;工作年限3～21年；從事血液凈化專(zhuān)科工作年限2～18年;其中血液凈化專(zhuān)科護(hù)士1名，省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修2名，通過(guò)血液凈化專(zhuān)科基地考核合格持證上崗13名。醫(yī)師對(duì)首次透析患者進(jìn)行血清病原學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果安排患者在相應(yīng)治療區(qū)域透析機(jī)器上透析，進(jìn)行多項(xiàng)的告知及簽字，如：透析同意書(shū)、深靜脈插管同意書(shū)；講解有關(guān)透析中可能發(fā)生的并發(fā)癥，深靜脈插管的注意事項(xiàng)等，并簽字同意。

1.2.2 制作血液透析誘導(dǎo)期患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理路徑表臨床路徑表內(nèi)容包括：患者資料、一般情況、引流管情況、補(bǔ)液情況、透析設(shè)備準(zhǔn)備情況透析方案、患者存在的護(hù)理問(wèn)題以及護(hù)理措施。首診護(hù)士在為患者進(jìn)行治療前，必須先要了解患者的資料：如姓名、性別、文化程度、患者對(duì)透析是否了解合作程度；患者既往病史、現(xiàn)有癥狀及需透析治療的指征；透析前還要了解各種化驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)，與醫(yī)生一起制定透析誘導(dǎo)方案并再次核對(duì)各項(xiàng)同意書(shū)。護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，熟悉誘導(dǎo)期患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容和護(hù)理路徑。

1.2.3 透析方案 采用Gambro AK95S 透析機(jī)、Gambro AK96透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL/min,透析器選用膜面積為1.3m2～1.4m2的一次性空心纖維透析器，血流量由150～180mL/min逐漸增加至200mL/min，采用多次、短時(shí)透析，誘導(dǎo)期治療4～8次。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)分組 將100例患者隨機(jī)編號(hào)分為實(shí)驗(yàn)組50例和對(duì)照組50例，實(shí)驗(yàn)組由護(hù)士在治療前用臨床路徑表對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者具體情況，采取相應(yīng)的護(hù)理路徑后，執(zhí)行透析醫(yī)囑進(jìn)行透析治療。對(duì)照組按照常規(guī)透析流程執(zhí)行醫(yī)囑開(kāi)始治療。護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)血液透析過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)控制及路徑指導(dǎo)。兩組患者年齡、性別、文化程度、病情、病程、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2.5 透析潛在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者血液透析之前，首先由首診護(hù)士根據(jù)評(píng)估表評(píng)估，向患者和家屬詳細(xì)介紹整個(gè)透析過(guò)程中可能出現(xiàn)的或需要注意的一些具體事項(xiàng)；再由護(hù)理組長(zhǎng)評(píng)估，主要是了解及再次核對(duì)透析處方的過(guò)程，向家屬介紹血液透析后的有效護(hù)理，定期進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)；護(hù)士長(zhǎng)針對(duì)對(duì)危重患者、特殊患者重點(diǎn)檢查，控制血液透析的各個(gè)步驟的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 護(hù)士調(diào)查項(xiàng)目 護(hù)士對(duì)透析的適應(yīng)證、禁忌證、透析急性并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及處理、突發(fā)意外情況處理能力、血管通路的護(hù)理、常用透析藥物的使用及不良藥物反應(yīng)，患者宣教方面有血液透析患者飲水的小技巧，水份控制原則、使用抗凝劑后的自我觀(guān)察常識(shí)、血透析患者的飲食、血透患者日常生活注意要點(diǎn)。得出的調(diào)查結(jié)果對(duì)缺陷人員及重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象進(jìn)行個(gè)體化培訓(xùn)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 透析并發(fā)癥的發(fā)生率 由首診護(hù)士統(tǒng)計(jì)100例誘導(dǎo)期血液透析患者發(fā)生癥狀低血壓、失衡綜合征的次數(shù)。兩種并發(fā)癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照北京科學(xué)技術(shù)出版社出版的《血液凈化學(xué)》

1.4.2 健康教育達(dá)標(biāo)率和護(hù)理滿(mǎn)意度 自制調(diào)查問(wèn)卷，了解護(hù)士運(yùn)用臨床路徑表后患者健康教育知識(shí)掌握程度及達(dá)標(biāo)率。發(fā)放護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查表，了解護(hù)理滿(mǎn)意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，概率以百分比統(tǒng)計(jì)，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 使用臨床路徑表后患者急性并發(fā)癥比較

使用臨床路徑表后患者在誘導(dǎo)期透析中并發(fā)癥的發(fā)生實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 100例誘導(dǎo)期透析患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組患者護(hù)理健康教育達(dá)標(biāo)率和護(hù)理滿(mǎn)意度比較

健康教育達(dá)標(biāo)率由之前的84%提高到100%，護(hù)理滿(mǎn)意度由之前的96%提高到100%，無(wú)不良事件發(fā)生。健康教育達(dá)標(biāo)率及對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明臨床護(hù)理路徑表對(duì)誘導(dǎo)期血液透析患者透析有重要的臨床意義。見(jiàn)表2。

表2 100例誘導(dǎo)期透析患者護(hù)理健康教育達(dá)標(biāo)率和護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]

3 討論

誘導(dǎo)透析期是在患者能夠耐受的條件下進(jìn)行小劑量、短時(shí)間、多次數(shù)透析,多數(shù)患者大約在1～2周內(nèi)完成。血液透析對(duì)剛剛開(kāi)始治療病人的身心都有很大的影響，特別是由于體液量、電解質(zhì)、酸堿平衡及尿毒癥毒素等突然變化。容易出現(xiàn)失衡綜合征、低血壓、出血傾向等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者病情變化，增加恐懼心理。護(hù)士在對(duì)此階段的患者密切注意，加強(qiáng)健康教育知識(shí)，使其平穩(wěn)進(jìn)入規(guī)律性透析。

臨床路徑已成為當(dāng)前熱點(diǎn)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)最早于1996年引入臨床路徑的概念,2000年陸續(xù)開(kāi)始臨床路徑的探索，2010年衛(wèi)生部開(kāi)始全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)，至2011年已在100余家單位開(kāi)展[3]。護(hù)士由被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、有計(jì)劃性和預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作，培養(yǎng)了護(hù)士的成就感和自律性，提高了護(hù)士的工作效率和積極性，護(hù)理工作制度化、具體化，增強(qiáng)了患者參與治療及康復(fù)的主動(dòng)性[4]。根據(jù)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》每位護(hù)士最多可負(fù)責(zé)5位患者的治療。血液凈化從業(yè)護(hù)士的時(shí)間有長(zhǎng)有短、經(jīng)驗(yàn)水平參差不齊，在平時(shí)的工作中，護(hù)士的臨床工作經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)急處置能力尤其重要。科室在專(zhuān)科知識(shí)和專(zhuān)科技能方面加強(qiáng)培訓(xùn)，根據(jù)PDCA質(zhì)量管理工具，在實(shí)踐中運(yùn)用臨床路徑表對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)予以加強(qiáng)管理和控制，有效降低了不良護(hù)理事件的發(fā)生。制定詳細(xì)的可執(zhí)行的流程，將工作流程簡(jiǎn)化，能根據(jù)患者情況個(gè)體化進(jìn)行，提高實(shí)施的可能性。通過(guò)定期透析并發(fā)癥和患者滿(mǎn)意度的調(diào)查、反饋，讓護(hù)理人員看到成績(jī)和不足。哈克曼的工作特征理論和赫茨伯格的雙因素理論提示[5]，員工的工作積極性取決于個(gè)體對(duì)來(lái)自工作本身因素的滿(mǎn)意感。護(hù)理人員工作滿(mǎn)意度提高后，能夠樹(shù)立正確執(zhí)行的意識(shí),保持積極的工作心態(tài)，提高執(zhí)行力。實(shí)施路徑要求護(hù)士按照路徑所設(shè)計(jì)的內(nèi)容主動(dòng)觀(guān)察病情變化，實(shí)施護(hù)理措施，進(jìn)行健康宣教，使護(hù)理有計(jì)劃性、預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性，護(hù)理人員為了更好的滿(mǎn)足患者的健康需求，不斷地學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及心理、社會(huì)等相關(guān)知識(shí)，使自身素質(zhì)不斷提高[6]。實(shí)行臨床路徑，建立安全管理模式，將透析風(fēng)險(xiǎn)降低到最小，提高透析質(zhì)量與安全性。

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